Домой Оториноларингология Стеноз гортани: первая помощь, трахеотомия, трахеостомия, коникотомия

Стеноз гортани: первая помощь, трахеотомия, трахеостомия, коникотомия

59
0
ПОДЕЛИТЬСЯ

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани, которое приводит к нарушению дыхания из-за него. Стеноз гортани также не является самостоятельной нозологической единицей. Это патологическое состояние может быть проявлением различных заболеваний гортани.

Стеноз гортани делится на острый и хронический. Эти понятия
определяются временем, в течение которого развился стеноз.

Острый стеноз развивается в течение нескольких секунд, минут, часов, дней. Попадание инородного тела в просвет гортани вызывает стеноз гортани мгновенно.

Хронический стеноз гортани развивается в течение нескольких недель, месяцев, лет.

Причины острого стеноза гортани:

  1. Отек;
  2. Травма;
  3. Инородные тела гортани и крупные инородные тела входа в пищевод;
  4. Острый ларинготрахеит у детей;
  5. Дифтерия гортани;
  6. Ларингоспазм.

Причины хронического стеноза гортани:

  1. Опухоли и кисты гортани;
  2. Инфекционные гранулемы — гуммозный сифилис гортани, туберкулез гортани, склерома;
  3. Рубцовые изменения, вследствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений, длительной интубации при ИВЛ или продленной интубации у детей в связи с острым ларинготрахеитом; иногда, после трахеостомии, особенно у детей младшего возраста;
  4. Врожденная патология гортани — мембраны и прочее;
  5. Двусторонний паралич возвратных нервов. Такой паралич может быть результатом перенесенной ОРВИ; интраоперационной травмы при струмектомии, когда пересекаются оба возвратных нерва; патологический процесс в средостении — злокачественная опухоль, увеличенные лимфатические узлы при лимфогранулематозе, сжимающие оба возвратных нерва. Такой хронический стеноз гортани называют срединным, поскольку голосовые складки при вдохе не расходятся, а занимают положение близкое к средней линии.

Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая его картина однотипна, на первое место в ней выступает инспираторная одышка (удушье), клиническим проявлением которой является увеличение продолжительности вдоха. Этот симптом является важнейшим при проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, для которой характерна экспираторная одышка, то есть затруднение выдоха.

В зависимости от выраженности стеноза выделяют 4 стадии клинического течения стеноза гортани. Определение клинической стадии стеноза гортани исключительно важное, потому что от этого зависит лечебная тактика врача.

  • 1 стадия. Стадия компенсированного дыхания или компенсации.
  • 2 стадия. Стадия неполной компенсации дыхания или субкомпенсации.
  • 3 стадия. Стадия декомпенсации дыхания или декомпенсированная.
  • 4 стадия. Стадия асфиксии или терминальная.

В зависимости от течения заболеваний гортани продолжительность стадий будет меняться. Так, они наиболее четко прослеживается при заболеваниях, сопровождающихся развитием хронического стеноза гортани. В то время как при остром стенозе (аспирация большого инородного тела) может быть только 3 или 4 стадии.

Клиническая характеристика стадий стеноза гортани:

В первой стадии — стадии компенсации — дыхание становится более редким и глубоким, сокращаются или выпадают паузы между вдохом и выдохом, уменьшается количество пульсовых ударов, инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.

Во второй стадии — стадии неполной компенсации, при этом нужно уже выраженное усилие для вдоха, дыхание становится шумным, его слышно на расстоянии. Частота дыханий увеличивается, пульс учащается. В акте дыхание принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, приводящая к втягиванию над-, подключичных и яремных ямок, межреберных промежутков, эпигастрия. Кожные покровы бледные. Больной ведет себя беспокойно, мечется.

В третьей стадии — стадии декомпенсации — состояние больного очень тяжелое. Дыхание — частое и поверхностное. Больной занимает вынужденное полусидячее положение с откинутой назад головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе. Кожные покровы становятся бледносинюшного цвета. Сначала может быть акроцианоз, который затем переходит в разлитой цианоз, появляется потливость. Частота пульса увеличивается, наполнение его слабое, особенно при вдохе.

В четвертой стадии — терминальной — больной быстро утомляется, безразличен, дыхание поверхностное, прерывистое,  зрачки расширены, пульс частый, нитевидный, кожа бледно-серого цвета. Затем больной теряет сознание, возможно непроизвольное выделение мочи, дефекация и смерть.

Схема оказания первой помощи при стенозе гортани:

  1. Внутривенно такому больному нужно ввести:
    Sol. Glucosae 40%- 20,0;
    Sol. Calcii chloridi 10% -10,0;
    Sol. Acidi ascorbinici 5% — 5,0;
    Sol. Euphyllini 2,4% — 5,0-10,0;
    Sol. Prednisoloni 60-90 мг.

Гипертонический раствор глюкозы, хлорида кальция и аскорбиновой кислоты обладают дегидратирующим действием. Два последних препарата относятся также к гипосенсибилизирующих препаратов, которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Эуфиллин обладает спазмолитическим действием. Кроме того эуфиллин является слабым мочегонным средством, что также будет способствовать уменьшению отека.

Кортикостероиды на сегодняшний день являются наиболее активными противоотечными средствами.

2. Внутримышечно вводят:
Sol. Dimedroli 1% 2,0;
Sol. Pipolpheni 2,5% 2,0, или другой антигистаминный препарат.

3. Проводят отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы. Механизм действия отвлекающих процедур заключается в расширении периферических сосудов, увеличении их наполнения. Перераспределение крови приводит к уменьшению кровенаполнения сосудов гортани, что вызывает уменьшение ее отека. Отвлекающие процедуры не нужно проводить при наличии гипертермии и сердечно-сосудистой недостаточности, потому что в этом случае они могут ухудшить состояние больного.

4. Ингаляции увлажненным кислородом. Кислород для увлажнения пропускаемый через аппарат Боброва или подобные устройства. Это необходимо делать потому, что кислород сушит слизистую оболочку дыхательных путей и может увеличить дыхательную недостаточность.

5. В случае воспалительного отека гортани необходимо провести вскрытие абсцесса в гортани или смежных с ней органах.

При 3 и 4 стадиях стеноза всегда используется искусственное
восстановление проходимости дыхательных путей. Таких методов существует только два: интубация и трахеостомия.

6. Интубация.

7. Трахеостомия.

Интубация гортани, трахеотомия, трахеостомия, коникотомия

Интубация гортани и операции горлосечения (трахеотомия, трахеотомия, коникотомия) являются мерами, направленными на устранение нарушения проходимости верхнего отдела дыхательных путей.

Интубация гортани заключается во введении специальной трубки в гортань с целью возобновления ее проходимости.

Интубация бывает двух видов: обычными трубками для эндотрахеального наркоза (через них возможно проведение искусственной вентиляции легких) и термопластичными трубками, которые при температуре тела становятся мягкими и при длительном нахождении в просвете гортани не вызывают пролежней. Последний вид интубации называется удлиненным. Он был предложен для оказания помощи детям, болеющим острым ларинготрахеитом, и составил некоторую конкуренцию трахеостомии.

Под удлиненной интубацией понимают введение трубки на длительное (от 2-3 до 7-10 дней) время. Но удлиненная интубация не вытеснила трахеостомии. При оказании помощи детям больным острым ларинготрахеитом эти методы имеют разные возможности коррекции внешнего дихание. Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, а при отсутствии эффекта выполнять трахеостомию.

Трахеостомия — это операция, цель которой — образование временного или устойчивого соустья полости трахеи с окружающей средой. Трахеостомия оставляет препятствия для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы. Под термином «трахеотомия» требуется понимать рассечение колец трахеи, то есть этап трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно свести в три группы.

1 группа. Для устранения причины, приводящей к непроходимости верхнего отдела дыхательного тракта (инородное тело, паралич и спазм голосовых складок, отек, опухоли, инфекционные гранулемы и др.).

2 группа. Для туалета нижних дыхательных путей.

3 группа. С целью проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Классически выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию, в зависимости от уровня рассечения колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы: выше перешейка — верхняя; ниже — нижняя; средняя — рассекаются кольца, соответствующие перешейку щитовидной железы, после пересечения перешейка.

В связи с тем, что у детей гортань расположена выше (III-IV шейные позвонки), чем у взрослых (IV-VII шейные позвонки), более доступными у них есть нижние кольца трахеи. Поэтому чаще у детей выполняется нижняя трахеотомия, а у взрослых — верхняя. Среднюю трахеостомию выполняют, если невозможно
провести верхнюю или нижнюю трахеостомию. Такая ситуация может возникнуть при неблагоприятном для трахеостомии анатомическом варианте строения органов шеи, особенно у гиперстеников, или при опухоли щитовидной железы.

Техника трахеостомии. Больной во время трахеостомии лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое расположение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи, что значительно облегчает проведение хирургического вмешательства на них.

Операцию можно провести под местной анестезией и под наркозом. Но при возможности операцию нужно проводить под интубационным наркозом. Предварительная интубация трахеи технически значительно облегчает проведение операции, приближает ее проведение к условиям плановой операции. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Опознавательными ориентирами при операции являются: верхний угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща к яремной ямке, четко по средней линии шеи. Срединную вену шеи смещают в сторону или перевязывают и перерезают, находят белую линию, по ней тупым путем разделяют поверхностные мышцы гортани и обнажают перешеек щитовидной железы. При выполнении верхней трахеостомии отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, которая прикрепляет капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отделяют перешеек щитовидной железы и оттягивают его книзу. При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Обнажив кольца трахеи выше или ниже перешейка их вскрывают продольным разрезом. Перед вскрытием трахеи, если операция проводится
под местной анестезией, шприцем через промежуток между кольцами вводят в просвет трахеи 0,25-0,5 мл раствора дикаина (1-2%) для угнетения кашлевого рефлекса. Для облегчения введения трахеоканюли в просвет трахеи, края разреза разводят расширителем Труссо или носовым зеркалом Килиана, после чего в просвет трахеи вводят трахеоканюлю.

Трахеостомия может давать осложнения, среди которых: кровотечение во время операции, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее эрозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, проводится коникотомия или крикоконикотомия, то есть рассекается коническая связка или одновременно с ней и дуга перстневидного хряща.

Если провести пальцем по средней линии шеи от подбородка вниз, палец обязательно попадет в углубление между щитовидным и перстневидным хрящом. Это и будет коническая связка. После пальпаторного определения конической связи, ее рассекают через все слои мягких тканей передней поверхности шеи.

Эта операция может привести к перихондриту гортани, поэтому далее проводится типичная трахеостомия и трахеоканюля переставляется в просвет трахеи.

Коникотомия хотя и преследует цель, аналогичную трахеостомии, но не может называться разновидностью последней, так как проводится в пределах гортани, а не на трахее. Трахеостомия, коникотомия и крикоконикотомия
объединены в одну группу операций горлосечения.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите свой комментарий!
Пожалуйста, введите свое имя здесь

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...