Домой Педиатрия Регургитация и гастроэзофагальный рефлюкс у детей раннего возраста

Регургитация и гастроэзофагальный рефлюкс у детей раннего возраста

90
0
ПОДЕЛИТЬСЯ
введение прикорма

У грудных детей гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и регургитация являются наиболее часто встречающимися нарушениями, разрешающимися спонтанно, обычно они нетребуют лечения или дополнительного обследования;

Заболевание ГЭР (ГЭРБ) у младенцев может иметь проявления, неотличимые от аллергии на белок молока; следовательно, если у ребенка персистируют неприятные симптомы, следует рассмотреть вероятность аллергии;
•Оценка нутрициологического статуса может проводиться одновременно с исследованием и лечением ГЭРБ для того,чтобы предотвратить вероятность субоптимального или избыточного потребления пищи;
•Если возникает необходимость длительного медикаментозного лечения, могут быть выбраны препараты из группы ингибиторов протонной помпы, тогда как применение консервативных мер может быть адекватным решением для лечения GERD с симптомами слабой степени тяжести.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это прохождение содержимого из желудка в пищевод, данный процесс может сопровождаться регургитацией или рвотой. ГЭР является распространенным феноменом, особенно у младенцев, и считается физиологичным.
Однако, если ГЭР связан с беспокоящими признаками или симптомами, это соответствует диагнозу «болезнь гастроэзофагеального рефлюкса» (ГЭРБ), состоянию, которое может потребовать проведения диагностических или лечебных мероприятий. Большинство случаев ГЭР и ГЭРБ возникают без каких-либо предрасполагающих факторов, при этом причиной рефлюкса является временное расслабление сфинктера в нижнем отделе пищевода (TLESR). Такого рода расслабления являются физиологической нормой у всех людей, чаще наблюдаются после приема пищи, в положении сидя, а также после потребления продуктов с высокой осмолярностью. В ходе такого расслабления происходит выход газов, попавших в желудок при проглатывании пищи, или образовавшихся в желудке; однако, когда TLESR связано с выходом пищи в обратном направлении через нижний сфинктер пищевода, возникает гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Почти 100% гастроэзофагального рефлюкса и неэрозивной формы гастроэзофагальной рефлюксной болезни, а также примерно 70% случаев эрозивной гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), возникают в процессе рефлюкса. Существует несколько предрасполагающих факторов, увеличивающих встречаемость ГЭР. Сюда относится дисфункция нижнего сфинктера пищевода (грыжа пищеводного отверстия, после восстановления эзофагеальной атрезии, а также миотомии Хеллера), повышенное внутрибрюшинное давление (перитонеальный диализ, абдоминальная масса), цистический фиброз, задержка психомоторного развития, ожирение, раннее развитие и т.п. Некоторые гормоны, лекарственные препараты и питательные вещества ранее считались факторами, влияющими на тонус нижнего сфинктера пищевода, но клиническая значимость в большинстве случаев не была достоверно установлена.

В период раннего развития регургитация может возникать не сразу после рождения, становясь все более частым явлением в первые месяцы жизни, достигая пика примерно к 4–5 месяцу, в это время почти у 40% младенцев наблюдается регургитация чаще чем один раз в день. После этого происходит постепенное снижение частоты, таким образом, к возрасту примерно 18 месяцев рефлюкс, в большинстве случаев, исчезает. В оставшихся случаях пациентам требуется обследование, даже если регургитация не сопровождается симптомами.

Клинические проявления ГЭР и ГЭРБ характеризуются широким спектром признаков и симптомов, которые могут варьировать с возрастом и могут быть как эзофагеальными, так и внеэзофагеальными. У младенцев чаще наблюдается явление, при котором у здорового во всех отношениях ребенка периодически наблюдается регургитация («отрыжка сытого ребенка»). В большинстве случаев ГЭР у ребенка отсутствуют симптомы дистресса. Иногда GER может ассоциироваться с рвотным рефлексом.

По мере того, как ГЭР у детей грудного и раннего возраста прогрессирует до ГЭРБ, можно наблюдать изменение поведения. Может отмечаться повышение беспокойства во время или после приема пищи, отказ от пищи, что сопровождается снижением прибавки в весе, выгибание спины с отворачиванием головы, сопутствующий синдром Сандифера (который иногда проявляется в виде судорог или может быть ошибочно принят за кривошею), а также постоянный плач, хотя ни один из этих признаков не является специфичным. В редких случаях встречаются апноэ и брадикардия.

У более старших детей и подростков может наблюдаться явная регургитация, изжога, боль в груди не связанная с нарушением работы сердца, а также боль в эпигастрии. Хроническая железодефицитная анемия может указывать на эрозивный эзофагит. Внеэзофагеальные проявления (таблица 1) становятся преобладающими у более старших детей и подростков. Длительный рефлюкс может приводить к образованию пептических стриктур, вызывающих дисфагию и даже задержку пищевого кома. Более того, хронический рефлюкс ассоциируется с пищеводом Барретта.

Постановка диагноза ГЭРБ

В настоящее время не существует диагностических процедур, которые можно было бы считать «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, и на основании которых можно было бы адекватно дифференцировать физиологические и патологические признаки и симптомы среди широкого спектра явлений. Тем не менее, несколько диагностических методов могут быть использованы в целях исследования.

Тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр могут помочь в постановке диагноза ГЭРБ и выявлении маркеров, указывающих на необходимость других или расширенных подходов к диагностике.

В анамнезе должны фигурировать сведения о возрасте пациента, истории рождения, аллергических реакциях и развитии, а также кормлении и временной связи симптомов с приемами пищи. Тем не менее, в случае появления рефлюкса в периоде раннего развития и детстве, анамнез не является чувствительным или достаточно специфическим методом, чтобы на его основе диагностировать ГЭРБ.

Раньше для диагностики рефлюкса пациентов часто отправляли на процедуру, предусматривавшую прием бария; однако данный тест не следует использовать для этого показания, учитывая как его недостаточную чувствительность, так и неспецифичность, не говоря уже о значительном воздействии радиоактивности на организм. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет визуализировать повреждения, вызываемые в слизистой пищевода кислым рефлюксом. Информативным методом также является непосредственное исследование проб ткани, что также может способствовать идентификации других состояний, которые могут представлять проблемы с точки зрения диагностики (например, эозинофильный эзофагит, аллергический гастрит и воспалительное заболевание кишечника). Однако эзофагогастродуоденоскопия не способна выявить неэрозивную форму ГЭРБ или рефлюкс, возможно только определение последствий этих состояний.

Длительный мониторинг pH пищевода, при помощи метода, предусматривающего размещение pH-чувствительного зонда в нижний отдел пищевода на 24 ч, позволяет непосредственно выявлять присутствие кислоты в пищеводе, хотя данный метод не позволяет различать кислоту, попавшую в пищевод в процессе потребления пищи, от кислоты, появившейся вследствие регургитации.

Более того, поскольку определенная степень рефлюкса отмечается у здоровых людей, часто происхождение симптомов трудно определить.

Кроме того, существует недостаточно четкая корреляция между воздействием кислоты и эндоскопически выявленными изменениями или симптомами. Относительно новый метод многоканального внутрипросветного импенданса pH, использующий традиционный pH монитор с несколькими импендансными зондами, введенными в пищевод, позволяет преодолеть некоторые указанные ограничения. Данная технология позволяет проводить прямые измерения при прохождении болюса в пищевод (при этом можно определить как время, так и местоположение пищевого кома). Могут быть получены более точные сведения для определения причины симптомов. К сожалению, педиатрические нормы все еще не разработаны, а высокая стоимость обследования ограничивает применение этого метода во многих регионах.

Сканирование с помощью радионуклидов сейчас редко используется для диагностики ГЭР. Наконец, следует отметить возможность применения формул с экстенсивно гидролизованным белком или аминокислотами для кормления детей с ГЭРБ для исключения вероятности пищевой аллергии.

Лечение ГЭР и ГЭРБ

В большинстве случаев ГЭР или неосложненной ГЭРБ у грудных детей лечение подразумевает информирование родителей об относительно легкой природе и естественности этого состояния в данной возрастной группе. При этом акцентируется, что ГЭР не является патологией, скорее это распространенное временное состояние, которое в большинстве случаев исчезает самопроизвольно к концу первого года жизни. При непрерывном контрольном наблюдении и доверительном сотрудничестве с педиатром, применение дополнительных интервенциональных мер обычно оказывается излишним. Ранее удержание ребенка в положении на животе было признано положением, уменьшающим регургитацию, однако этот способ больше не рекомендуется, за исключением случаев, когда ребенок бодрствует и находится под наблюдением, из-за повышенного риска внезапной смерти в этом положении.

Однако у некоторых младенцев раздражительность, связанная с ГЭРБ, приводит к уменьшению потребления пищи или к регургитации больших объемов съеденной пищи, следствием чего является плохой прирост веса, аспирация содержимого рефлюкса или небольшой дефицит питательных веществ (например, железа).

В этих случаях, а также во всех ситуациях, когда есть подозрение на значительную степень ГЭРБ, следует удостовериться в отсутствии аллергии на белок коровьего молока, так как проявления такой аллергии могут быть идентичны ГЭРБ. Может быть предпринято ограниченное по времени исследование с исключением из рациона матери молочных продуктов в случае, если ребенок находится на грудном вскармливании, а также использованием формул с экстенсивно гидролизованным белком или аминокислотами и т.п. Если в течение 2–4 недель не происходит изменений, ребенка можно снова начать кормить прежней пищей. Если аллергия на молочные продукты обнаруживается у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, и мать продолжает соблюдать диету с исключением молочных продуктов, следует определить потребность организма матери в применении добавок с кальцием. Если пищевое ограничение и изменение плана питания не помогают, могут быть предприняты другие попытки, например, загущение формул. Для загущения формул в домашних условиях может быть использован кукурузный, рисовый или картофельный крахмал, который следует добавлять в воду, используемую для приготовления формулы. Добавление крахмала изменяет нутрициологический состав продуктов и увеличивает калорийность за счет углеводов. Альтернативными подходами являются добавление камеди бобов робинии (рожкового дерева) или гуаровой камеди. Кроме того, при нутрициологически сбалансированном рационе могут применяться изготовленные промышленным образом формулы против регургитации на основе риса или камеди бобов робинии. Каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки, описание которых не входит в задачи этой главы. Следует отметить, что формулы против регургитации не предназначены для лечения ГЭР или ГЭРБ, они способны уменьшить количество эпизодов регургитации и высоту регургитационного столба, при этом в нутрициологическом отношении данные средства могут быть бесполезными.

Если эти вмешательства не дают результата, и поставлен диагноз ГЭРБ, может быть обоснованным проведение медикаментозного лечения. В этом случае могут использоваться блокаторы рецептора гистамина 2, такие как ранитидин, или PPI. В настоящее время для лечения детей младше 1 года разрешены только блокаторы рецепторов гистамина 2. При использовании в соответствующих дозах эти средства обеспечивают эффективную блокаду кислоты; однако после нескольких недель использования указанных средств может стать проблемой тахифилаксия. Применение PPI считается наиболее эффективным способом блокады кислоты, и хотя этот способ лечения не утвержден для пациентов младше 1 года, эти препараты широко используются в данной возрастной группе.

Алгоритм действий при подозрении на ГЭР и ГЭРБ

Следует регулярно и многократно оценивать ответную реакцию на лечение и необходимость длительной терапии, так как, по всей видимости, длительное применение PPI может иметь определенные последствия. Длительная терапия медикаментозными препаратами, проводимая по необходимости, в целом, считается более предпочтительным вариантом по сравнению с хирургическими видами лечения ГЭРБ, учитывая более значительные осложнения и частоту неудачных исходов хирургических процедур на фоне относительной мягкости и высокой эффективности лечения лекарственными препаратами.

Литература: Практические аспекты педиатрической нутрициологии, 2-е обновленное издание, под редакцией Бертольда Колецко

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите свой комментарий!
Пожалуйста, введите свое имя здесь

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...