Share This Post

Гинекология / Общая медицина / Онкология

Рак молочной железы: причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение, прогноз, профилактика

рак молочной железы

Рак молочной железы почти во всех странах мира является основной онкологической патологией у женщин старше 40 лет.

Ежегодно в мире регистрируется более 1,2 млн новых случаев РМЖ, в США — около 130,6 тыс. новых случаев рака и 45 тыс. случаев смерти от этого заболевания. Это самая распространенная форма злокачественных заболеваний у женщин США, а как причина онкологической смертности уступает только раку легких. В США каждая 8-я женщина рискует заболеть РМЖ и каждая 28-а умирает от этой патологии. В странах Европы ежегодно регистрируется более 180 тыс. новых больных. В большинстве стран показатель заболеваемости повышается на 1-2 % ежегодно. При этом в большинстве развитых стран из-за отсутствия национальных скрининговых программ показатели смертности остаются высокими и 80 % женщин, больных РМЖ, умирают от этого заболевания.

Эпидемиология рака молочной железы

Отмечается быстрый рост заболеваемости этой патологией во всех развитых странах. Так, в странах ЕС риск заболеть в 6-10 раз выше, чем в Азии. Особенно высокие показатели заболеваемости (90-110 на 100 тыс. женщин) в США, Канаде, Франции, Израиле, Швейцарии, Австралии, Прибалтийских странах.

Самый низкий показатель заболеваемости (от 4 до 14) в Японии, среднеазиатских и африканских странах. В странах СНГ ежегодно регистрируется свыше 50 тыс. новых случаев РМЖ, а смертность от него занимает I место у женщин.

В западной популяции заболеваемость РМЖ растет в постменопаузальный период, в то время как в азиатских странах эта нозология регистрируется у женщин в возрасте до 50 лет, то есть репродуктивного возраста. Если женщины из стран с низким риском заболеваемости мигрируют в западные страны, угроза возникновения РМЖ в период постменопаузы значительно увеличивается, особенно в следующих поколениях. Это свидетельствует о том, что кроме наследственных причин (гены BRCA-1 или BRCA-2) на заболеваемость влияют социальные факторы и факторы окружающей среды, в частности особенности питания и образа жизни современной женщины (возраст вступления в брак, количество родов и тому подобное).

Возрастные показатели заболеваемости имеют свои особенности. Если показатель общей заболеваемости злокачественными опухолями с возрастом повышается, достигая максимума до 70-80 лет, то при раке молочной железы пик заболеваемости приходится на 55 лет. Заболевание редко поражает лиц в возрасте 20-30 лет, показатель заболеваемости снижается после 70 лет в период глубокой менопаузы.

Этиология и патогенез рака молочной железы

Развитие рака молочной железы – многостадийный процесс, в котором есть фаза инициации (первичного изменения наследственных структур ядра клетки под влиянием химических, физических или биологических канцерогенных факторов) и фаза промоции (усиления), вызванная длительным влиянием канцерогенов или промоторов канцерогенеза – веществ, которые не могут вызвать опухоль, но усиливают влияние на ее развитие.

При РМЖ чаще всего такими промоторами являются эстрогены, основной источник которых — яичники в репродуктивном возрасте и надпочечные железы или жировая ткань в постменопаузальном (вследствие преобразования андрогенов в эстрогены путем энзимной реакции ароматизации). Кроме этого эстрогены могут поступать в организм извне (с пищей или при лечении различных заболеваний), а также с контрацептивами или во время проведения заместительной гормональной терапии.

На сегодня установлены также некоторые генетические изменения при РМЖ:

  • гиперэкспрессия факторов роста, представленных протоонкогенами SIS, HST-1, INT-2;
  • амплификация (увеличение копий гена) протоонкогенов ERB B1, ERB B2 (HER 2/neu), генную мутацию RET и транслокацию PDGF-R;
  • изменения активации мессенджерных белков (RAS, ABL) и ядерных регуляторных протеинов (MYC, N-MYC, циклин D1, циклин Е1).

Однако единой схемы канцерогенеза при РМЖ до сих пор нет, а исследования в этом направлении продолжаются.

Согласно современным представлениям средняя продолжительность доклинического этапа развития РМЖ составляет 8,4 года (6-10 лет), опухоль достигает величины 1 см3 (1 млрд опухолевых клеток) после 30 удвоений опухолевой массы, еще через 10 удвоений (в течение клинического периода развития опухоли) наступает гибель организма.

Факторы риска развития рака молочной железы

Во время эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность возникновения этого заболевания.

Факторы, связанные с состоянием репродуктивной функции женского организма:

  • раннее начало менструаций (до 13 лет);
  • раннее и позднее (после 55 лет) наступление менопаузы;
  • отсутствие половой жизни (Умберто Веронези с разрешения Папы Римского обследовал монахинь и обнаружил, что среди них показатель заболеваемости РМЖ в 2-3 раза выше (1989 г.);
  • позднее начало половой жизни, поздняя первая беременность и роды (после 35 лет);
  • небольшое количество родов (менее трех);
  • короткий (менее года) период лактации (например, в Японии, Средней Азии, Африке женщины рожают много детей и кормят их грудью в течение 2 лет; в США, Канаде, Прибалтике женщины обычно прибегают к искусственному вскармливанию, чтобы сохранить форму груди);
  • имеется большое количество абортов (зависимость подтверждена и в экспериментальных исследованиях);
  • эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими или перенесенными заболеваниями: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания печени, гипотиреоз, дисгормональные доброкачественные дисплазии грудной железы.
  • генетические факторы: мутации генов BRCA-1 или BRCA-2 (примерно у одного из 800 женщин обнаруживают ген BRCA-1 на хромосоме 17, реже — ген BRCA-2 на хромосоме 13, он ассоциирован с ранним началом заболевания). Наличие этих генов объясняет семейные случаи РМЖ, которые составляют до 1 % всех случаев заболевания:
  • семейный (наследственный) РМЖ в молодом возрасте: заболевание чаще возникает у женщин, близкие родственницы которых болели РГЗ, рак эндометрия или яичников;
  • сочетание рака молочной железы и рака яичников в семье;
  • наследственные синдромы: РМЖ + опухоль мозга; РМЖ + саркома, РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз; SBLA-синдром + РМЖ + саркома + лейкоз + рак коры надпочечников;
  • наследственные дерматозы: болезнь Cowden – трихилема кожи + рак щитовидной железы, полипоз и рак толстой кишки + РМЖ; болезнь Bloom – аутосомный дерматоз + РМЖ.
  • экзогенные факторы: длительная гормональная заместительная терапия, длительное употребление гормональных контрацептивов; проводимое ранее облучение с терапевтической целью;
  • курение;
  • употребление высококалорийной пищи с избыточным количеством животных жиров;
  • воздействие химических канцерогенов;
  • неадекватное применение некоторых лекарственных препаратов.

Риск заболеть РМЖ самый высокий в преклимактерический период. Пьер Денуа, изучая кинетику повышения показателя РМЖ, сделал вывод, что доклинический период роста опухоли длится около 10 лет. Итак, если пик заболеваемости по обращаемости больных приходится на 55-летний возраст, то фактически РМЖ чаще всего возникает у женщин в возрасте около 45 лет.

Предраковые заболевания грудной железы

Предраковыми заболеваниями грудной железы (по классификации TNM) принято считать такие:

  • фиброаденома грудной железы;
  • локализованная или узловая мастопатия (без пролиферации, с пролиферацией, с пролиферацией и атипией);
  • диффузная мастопатия: с преобладанием железистого (аденоз), фиброзного, кистозного компонентов;
  • смешанная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия;
  • аденоз;
  • эктазия крупных протоков с перидуктальным маститом;
  • внутрипротоковая папиллома.

Согласно современным онкологическим канонам все узловые образования грудной железы нужно удалять. Частота малигнизации предраковых заболеваний разная: по данным разных авторов, фиброаденомы малигнизируются в 3-11 % случаев, но нередко достигают больших размеров без признаков атипии. Узловая и диффузная мастопатия малигнизируются гораздо чаще (до 32 %), вследствие чего требуют системного лечения после уточнения гормонального статуса женщины. Часто развивается малигнизация внутрипротоковых папиллом, которые, по мнению некоторых авторов, являются промежуточным этапом в развитии внутрипротоковой карциномы.

Клиническая и патоморфологическая классификация рака молочной железы TNM (7 издание, 2010 г.) чтобы читать кликни по ссылке

Гистологическая классификация рака молочной железы

По гистологическому строению РМЖ — это различные варианты железистого рака: аденокарцинома, солидный (медуллярный) рак, скир и др. Примерно 85-90 % инвазивных карцином образуются из эпителия протоков. Инвазивные карциномы эпителия протоков включают необычные варианты РМЖ (коллоидный или муцинозный, аденокистозный, тубулярный и медулярный), которые характеризуются более благоприятным течением.

На практике используют гистологическую классификацию РМЖ Международного противоракового союза (6-е издание, 2002 г.), в которую входят неинвазивный, внутрипротоковый и дольчатый (лобулярний) рак in situ.

Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): протоковый, дольчатый, слизистый (муцинозный), медулярный (мозгообразный), тубулярный, апокриновый, другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретено-клеточный, псевдосаркоматозный и др.).

Особые анатомо-клинические формы: рак Педжета (опухоль соска и ареолы), воспалительный рак.

Чаще всего случается инвазивный протоковый рак (50-70 %), реже дольчатый (20 %). Протоковий рак характеризуется более частым распространением молочными протоками, а дольчатый — первичной множественностью и двусторонней локализацией.

G-гистопатологическая классификация РМЖ:

  • Gx — степень дифференцировки не может быть оценена.
  • G1 — высокая степень дифференцировки.
  • G2 — средняя степень дифференцировки.
  • G3 — низкая степень дифференцировки.
  • G4 — недифференцированная карцинома.

По наличию рецепторов к эстрогенам и прогестерону РМЖ разделяют на:

  • эстроген-положительные опухоли, которые чаще случаются в период постменопаузы (60-70 % первичного РМЖ);
  • эстроген-отрицательные опухоли, которые чаще диагностируют в период пременопаузы;
  • прогестерон-положительные опухоли;
  • прогестерон-отрицательные опухоли.

Очень важно, что в процессе прогрессирования опухоли у 1/3 больных с эстроген-негативными первичными опухолями в дальнейшем наблюдают развитие рецидивных эстроген-положительных опухолей.

Клинико-морфологические формы рака молочной железы

Клинические проявления РМЖ разнообразны и в основном зависят от формы роста опухоли. По форме роста различают узловой, диффузный рак и рак Педжета.

Прогноз при раке молочной железы

Течение заболевания, метастазирование, чувствительность опухоли к гормональной и химиотерапии определяются различными биологическими особенностями организма и опухоли. Сейчас учитывается несколько групп факторов прогноза: скорость роста опухоли, склонность к метастазированию и особенности метастазирования, гормоночувствительность, химиорезистентность и тому подобное.

Установленые факторы прогноза:

  • размеры опухоли;
  • наличие регионарных лимфогенных метастазов;
  • степень злокачественности опухоли (G);
  • гормональный статус опухоли (наличие или отсутствие эстрогеновых рецепторов);
  • маркеры синтеза ДНК: индекс метки, фракция s-фазы, активность тимидинкиназы, плоидность ДНК, Ки-67;
  • рецепторы факторов и регуляторов роста: эпидермального фактора роста (EGF-R), инсулиноподобного фактора роста (IGF-R), HER2/neu, рецепторы соматостатина;
  • гены опухолевой супрессии: p53, Nm23.

Исследуемые факторы прогноза:

hsp27, pS2, трансформирующий фактор роста TGFa, NRCR11, активаторы плазминогена и тому подобное.

Факторы прогноза эффективности лечения:

  • рецепторы стероидных гормонов — эстрогенов (наличие их характеризует чувствительность опухоли к гормональной терапии и чаще соответствует высокой степени дифференцировки);
  • эпидермальные факторы роста (наличие их свидетельствует о резистентности к гормонотерапии и неблагоприятном прогнозе);
  • онкоген HER2/new, экспрессия которого выявляется у 15-30 % больных РГЗ, гиперэкспрессия этого белка является также предполагаемым фактором — положительная реакция сочетается с резистентностью опухоли к химиотерапии, в том числе и к тамоксифена. Герцептин, представляющий собой гомогенизированные антитела к белку (р185), кодированного анализируемым онкогеном, предназначен для лечения метастатического РГЗ, экспрессирующего этот белок.

Факторы прогноза процесса метастазирования:

  • наличие микрометастазов в регионарных лимфатических узлах (прогноз ухудшается с увеличением количества пораженных лимфатических узлов);
  • морфологические факторы благоприятного прогноза: высокая степень дифференцировки, отсутствие регионарных метастазов, лимфоидная инфильтрация опухоли, гистиоцитоз синусов лимфатических узлов;
  • анеуплоидные опухоли (наихудший прогноз при высоком индексе ДНК и количестве клеток в S-фазе более 7-14 %).

Факторы прогноза прогрессирования опухоли и локализации метастазов:

  • плазмин, uPA-урокиназный активатор плазминогена (снижают уровень внеклеточных матричных гликопротеидов, влияют на местное распространение опухоли и ее метастазирование);
  • фактор проницаемости сосудов (определяет химио-и гормонорезистентность опухоли);
  • иммуноморфологические маркеры метастатического поражения лимфатических узлов (САМ5. 2, ИКО-25, НЕА-125).

Метастазирование при раке молочной железы

РМЖ склонен к раннему метастазированию. На момент установления диагноза около 30 % больных имеют клинически определены отдаленные метастазы. Результаты экспериментальных исследований (B. Fisher) показали, что лимфогенная и гематогенная диссеминация опухоли развивается почти одновременно. В связи с этим наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах предложено оценивать как маркер гематогенной диссеминации, что свидетельствует о том, что заболевание приобрело системный характер, а следовательно, требует системного лечения.

Регионарными для молочной железы являются следующие группы лимфатических узлов:

  • Подмышечные (гомолатеральные), межмышечные лимфатические узлы Роттера и лимфатические узлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые делятся на следующие уровни: уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфатические узлы, расположенные латерально от внешнего края малой грудной мышцы; уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфатические узлы, расположенные между наружным и внутренним краями малой грудной мышцы, и межмышечные лимфатические узлы Роттера; уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфатические узлы и узлы, расположенные медиально от внутреннего края малого грудного мышцы, включая подключичные.
  • Подключичные (гомолатеральные) лимфатические узлы.
  • Внутригрудные (гомолатеральные) лимфатические узлы: лимфатические узлы в межреберных участках по краю грудины в эндоторакальной фасции.
  • Надключичные (гомолатеральные) лимфатические узлы.

Состояние подмышечных лимфатических узлов — важнейший прогностический фактор у больных РГЗ.

(схема заимствована из атласа онкологических операций под ред. Б.Е. Петерсона)
1 – параареолярная сетка лимфатических сосудов; 2 – парамаммарные лимфатические узлы: а) узел Бартельса; б) узел Зоргиуса; 3 – латеральные подмышечные лимфатические узлы; 4 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 – подлопаточные лимфатические узлы; 6 – подключичные лимфатические узлы; 7 – надключичные лимфатические узлы; 8 – парастернальные лимфатические узлы; 9 – ретростернальные лимфатические узлы; 10 – межгрудные лимфатические узлы (узел Роттера); 11 – лимфатические сосуды, идущие к эпигастральному участку.

Основной путь лимфогенного метастазирования РМЖ -подмышечно-подлопаточно-подключичный. Однако метастазы могут поражать подключичные лимфатические узлы, минуя подмышечные. Центральный рак и опухоли, которые располагаются во внутренних квадрантах, поражают также парастернальные лимфатические узлы, размещенные по ходу внутренней грудной артерии (парастернальный путь). Дальнейшее распространение опухоли приводит к поражению надключичных, шейных лимфатических узлов и лимфатических узлов средостения (медиастинальний путь). Различают более редкие пути метастазирования: интрапекторальний (огибает наружный край большой грудной мышцы и впадает в межмышечные лимфатические узлы Роттера, далее — в подключичные лимфатические узлы), транспекторальний (проходит через ткань обеих грудных мышц сразу в подключичные лимфатические узлы), медиальный, или перекрестный (в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны), эпигастральный, или путь Герота (в направлении эпигастрального участка, далее — в предбрюшинную клетчатку и ворота печени).

(схема заимствована из Атласа онкологических операций под ред. Б.Е. Петерсона )
1 – парамамарные лимфатические узлы; 2 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 – подключичные лимфатические узлы; 4 – надключичные лимфатические узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – перекрестные лимфатические пути, которые соединяют лимфатические системы обеих молочных желез; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые лимфатические узлы.

Гематогенные метастазы чаще всего поражают легкие и кости, реже печень, яичники, кожу, головной мозг, другие органы.

Клиническая картина при раке молочной железы

Основными клиническими проявлениями раннего РМЖ следует считать уплотнение, которое пальпируется в ткани грудной железы, выделения из соска, боль в железе в период менструации и ощущение дискомфорта во время физических упражнений. По данным Американской ассоциации маммологов, в 96 % случаев нарушается менструальный цикл.

Грамотно проведенное клиническое обследование в ранней стадии: фиксация анамнестических данных, осмотр грудной железы, тщательно и правильно проведенная пальпация — не менее эффективное, чем другие, дорогостоящие методы исследования. На основании клинической картины заболевания удается установить правильный диагноз у 83,6 % больных.

Клиническая диагностика РМЖ основывается на оценке жалоб и анамнестических данных, результатах осмотра и пальпации органа и регионарных лимфатических узлов.

При изучении анамнеза необходимо выяснить сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, наличие операции на грудной железе, семейное положение, половую функцию, возраст первой беременности и первых родов, время появления менструации, время наступления менопаузы, возраст последней беременности, количество беременностей и абортов, наличие гинекологических заболеваний, травмы грудных желез в анамнезе, перенесенный послеродовой мастит.

При осмотре определяют симметричность и форму грудных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов (следует помнить, что у многих женщин грудные железы в норме асимметричные по размерам: у правшей правая железа несколько больше, у левшей — левая). Даже при небольшой опухоли (до 2 см) над ней можно обнаружить специфический для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заметить втяжение соска, отклонение его в сторону, сужение грудной ареолы.

Для РМЖ характерны отсутствие четких границ при пальпации, постепенное распространение на близлежащие ткани, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру. Редко, в частности при коллоидном раке или цистокарциноме, консистенция опухоли мягкая, плотноэластичная.

Пальпацию всегда начинают со здоровой стороны, сначала одной рукой (при этом есть несколько вариантов последовательности пальпации), затем переходят к бимануальной пальпации. Обследование проводят в положении пациентки стоя и лежа. После обследования непосредственно грудных желез пальпируют регионарные лимфатические узлы с последующим обязательным исследованием всех групп периферических лимфатических узлов, доступных пальпации.

В случае больших раковых опухолей диагностика облегчается, так как появляется ряд новых клинических признаков:

  • симптом умбиликации или симптом площадки (при поднимании грудной железы над опухолью появляется втяжение кожи округлой или овальной формы);
  • симптом Прибрама (потягивание за сосок смещает опухоль);
  • симптом Кернига (в случае прижатия ладонью грудной железы злокачественная опухоль не исчезает);
  • симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);
  • симптом Пайра (вследствие захвата кожи над опухолью двумя пальцами справа и слева образуется не продольная, а поперечная складчатость);
  • ретракция и деформация соска;
  • симптом Форже (стояние соска с пораженной стороны выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок);
  • симптом Ри (в случае отведения руки с пораженной стороны к прямому углу опухоль остается неподвижной) – признак фиксации опухоли грудной железы к грудной клетке.

Различают следующие основные клинические формы рака молочной железы

  • узловой рак;
  • диффузный рак (отечно-инфильтративный, маститоподобный, рожистоподобный);
  • рак Педжета.
Узловой рак в верхне-наружном
квадранте правой молочной железы
(из атласа И. Дегереля)

При узловом раке пальпаторно определяется четко очерченное, округлое, плотное новообразование с бугристой поверхностью, ограниченно подвижное относительно ткани железы в связи с инфильтрацией прилежащих тканей. В случае центрального расположения опухоли малых размеров происходит отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе вследствие прорастания больших выводных протоков развивается симптом вовлечения соска.

К диффузному раку относятся первичная и вторичная отечно-инфильтративные формы. При первичном отечно-инфильтративном раке грудная железа увеличена, кожа ее пастозная и отечна, выражены гиперемия и симптом лимонной корки. Пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы, на его фоне выявить опухолевый узел в ткани железы сложно. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей самой железы метастатическими эмболами или сжатием их опухолевым инфильтратом. К диффузному раку относятся: панцирная, эризипелоидная (рожистая) и маститоподобная формы.
При первичном отечно-инфильтративном раке в органе четко пальпируется опухолевый узел, но есть также вторичный лимфостаз, обусловленный метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Карцинома Педжета (из атласа И. Дегереля)

Рак Педжета – опухоль соска, характеризующаяся рядом признаков: начало заболевания внешне напоминает экзему соска; течение заболевания благоприятное, опухоль отличается мультицентрическим ростом, поэтому органосохраняющие операции не применяют; по гормональной чувствительности опухоль можно сравнить с внутрипротоковой карциномой.

Диагностика рака молочной железы

Выбор правильного лечения РМЖ возможен только в случае установления правильного диагноза и точного определения стадии опухолевого процесса. На сегодня доказана высокая эффективность таких исследований, как маммография, большедозная флюоромаммография, цитологическое исследование, УЗИ, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, определение рецепторов, определение уровня стероидных гормонов и маркеров опухолевого роста и прочее. Хотя РМЖ относится к опухолям визуальной локализации, однако диагностика его бывает достаточно сложной, особенно это касается ранних форм рака.

Несмотря на существенные достижения в области инструментальной диагностики РМЖ основным методом выявления ранних форм остается пальпация. При этом важная роль отводится самопальпации как простейшему, доступному и эффективному методу диагностики. В связи с этим в обязанности специалистов-маммологов должна входить разъяснительная работа по правилам, технике и частоте проведения самопальпации.

Схема самообследования молочных желез


У женщин молодого возраста оптимальным временем для пальпации грудной железы является период от 7-го до 10-го дня менструального цикла. Во время пальпации определяют локализацию опухоли, ее размеры, форму, наличие связи с окружающими тканями, состояние регионарных лимфатических узлов.

Маммография является одним из главных методов первичной диагностики РМЖ, дает возможность диагностировать опухоли величиной 5-10 мм. Достоверность метода составляет 75-95 %. Применяя его, можно выявить опухоли I стадии в 50-70 % случаев.
При наличии опухолей, которые не пальпируются, благодаря маммографии можно выявить заболевание в 18-33 % случаев. Несмотря на высокую эффективность метод имеет ряд недостатков: невозможность дифференциальной диагностики кисты и солидного образования; лучевая нагрузка на пациентку повышает риск возникновения радиоиндуцированных опухолей в будущем; трудности выявления опухоли на фоне мастопатии или во время исследования желез у женщин молодого возраста с плотной железистой тканью, у которых железистый треугольник перекрывает тень опухоли; не всегда можно получить изображения очагов в подмышечной области. Поэтому маммографию рекомендуется применять для женщин молодого возраста только при высокой вероятности наличия злокачественной опухоли.

Бесконтрастная маммограмма. Рак молочной железы

УЗИ. Ультразвуковой скрининг позволяет выявить доброкачественные образования диаметром более 1 см. Ультразвуковая томография на сегодня является главным неинвазивным методом изображения жидкосодержащих объемных образований. Чувствительность метода составляет 94—l00 %. Минимальная величина кист, их выявляют при УЗИ, составляет 2 мм. В том случае, если УЗИ и маммография дополняют друг друга, точность диагностики достигает 98 %.

Безвредность УЗИ делает возможным контролировать величину опухоли и лимфатических узлов после проведенного лечения. По литературным данным, точность УЗИ по выявлению РМЖ не превышает 87 %.

УЗИ принадлежит решающая роль в диагностике кист: точность метода достигает 98-100 %. Относительными недостатками УЗИ являются невозможность обнаружить кальцинаты, сложность исследования в случае большого количества подкожной жировой ткани, низкая информативность метода, если диаметр патологического образования менее 1 см.

Термографию грудных желез применяют в клинической практике для дифференциальной диагностики в сложных случаях, однако ее диагностическое значение в выявлении РМЖ не большое.

Поля внутренних температур у больной левой молочной железы

Пункционная (аспирационная) биопсия играет определяющую роль в диагностике образований грудной железы. В случае образований, не пальпируются, пункцию выполняют под УЗИ-контролем или контролем маммографа с последующим цитологическим исследованием полученного материала. В процессе пункционной биопсии возможна также маркировка не пальпирующихся опухолей с помощью так называемых якорей, что дает возможность во время операции четко идентифицировать зоны, подлежащие удалению.

Виды биопсий опухолей молочной железы
а – пункционная; b – трепан-биопсия; с – инцизионная; d – эксцизионная

Трепанобиопсия позволяет получить столбик ткани, пригодный для гистологического исследования, определить рецепторный статус опухоли и изучить тканевые маркеры. В ходе неоадъювантного или паллиативного лечения трепанобиопсия позволяет изучить лечебный патоморфоз опухоли.

Цитологическое исследование выделений из сосков выполняют при наличии патологических выделений. При отсутствии верификации диагноза принято повторить исследование трехкратно. Цитологическое исследование выделений из сосков в ряде случаев позволяет установить диагноз ранней формы проточной карциномы, когда визуализировать опухоль другими доступными методами невозможно.

Ценным диагностическим исследованием является дуктография, с помощью которой выявляют и локализуют внутрипротоковые образования, в том числе ранних стадий карциномы. Для контрастирования используют водорастворимые контрастные вещества. Противопоказаниями к исследованию являются воспалительные процессы в грудной железе, а также воспалительные формы рака, поскольку при этом происходит распространение опухолевых клеток по протокам.

Дополнительные методы исследования применяют для уточняющей диагностики и корректного стадирования процесса:

  • КТ и МРТ-для диагностики удаленных метастазов в легкие, органы брюшной полости;
  • радиозотопная сцинтиграфия скелета – для обнаружения метастазов в костях;
  • межгруднинную флебографию – для визуализации поражения загруднинних лимфатических узлов;
  • радиоизотопную лимфосцинтиграфию – для визуалиации пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, в том числе интраоперационно;
  • интраоперационную видеоретростерноскопию – для интраоперационного визуального исследования ретростернальных лимфатических узлов.

Алгоритм диагностики рака молочной железы

  1. Жалобы, анамнез, предыдущие заболевания, наследственные факторы.
  2. Обзор: определение локализации, размеров, распространенности, консистенции образование, которое пальпируется; исследование периферических лимфатических узлов (подмышечные, над – и подключичные).
  3. Визуализация: пальпируется или не пальпируется образование в грудной железе, исследование регионарных лимфатических узлов (маммография, УЗИ обеих желез, УЗИ или КТ лимфатических узлов): определение размеров, отношение к близлежащих тканей, наличие других образований в грудных железах.
  4. Морфологическая верификация диагноза (характер новообразования, эстрогенный статус): цитологическое исследование выделений из соска, тонкоигольная пункция опухоли и лимфатических узлов (под контролем УЗИ), трепанобиопсия, при необходимости — секторальная резекция с экспресс-гистологическим исследованием или биопсия лимфатических узлов.
  5. Уточняющая диагностика: рентгенография (КТ) органов грудной клетки, УЗИ (КТ) паренхиматозных органов, сцинтиграфия скелета.
  6. Формирование диагноза по системе TNM, определения факторов прогноза.
  7. Определение тактики лечения.

Скрининг рака молочной железы

На сегодня доказана низкая эффективность скрининга РМЖ на основе самообследования и подтверждена эффективность скрининга с применением ежегодной маммографии у женщин в возрасте после 50 лет. У женщин моложе целесообразным ультразвуковое исследование грудных желез, а в случае выявления патологии — маммография с последующим морфологическим исследованием.

Лечение рака молочной железы

Разработано более 200 схем лечения РМЖ, идеология и стратегия лечения постоянно меняются. Изучение исторических документов за 5 тысячелетий относительно отдельных попыток лечения РМЖ показывает, что фактически они были неэффективны и обычно носили симптоматический характер (уменьшение интенсивности боли, обработки опухолевых язв) и жизни больных не продлевали.

Хирургическое лечение рака молочной железы

Первое упоминание о хирургическом лечении РМЖ принадлежит греческому врачу Леонидису (I в.н.е.). Впоследствии многие смелые хирурги предпринимали попытки оперативного лечения РМЖ, однако даже к концу XVIII в. в лучших европейских клиниках показатель смертности достигал 10%; причиной были гнойные процессы и кровотечения.

Качественный скачок в повышении эффективности лечения РМЖ произошел в конце XIXв., когда Чарльз Мур в 1867г. сформулировал основные принципы хирургического лечения болезни, которые не потеряли своей актуальности и сегодня:

  • удаление всей грудной железы и кожи, включая ареолу и сосок;
  • сохранение обеих грудных мышц;
  • удаление подмышечную клетчатку;
  • как можно более широкое отступление от краев опухоли во время резекции.

Хирургическое лечение, как и раньше, остается одним из основных методов комплексной терапии РМЖ и основывается на двух основных требованиях: радикализм операции и соблюдение принципов абластики и антибластики. Не вызывает сомнения необходимость операции при первичном РМЖ, однако вопрос о методе хирургического вмешательства дискутируется. В настоящее время большинство онкологов отказались от выполнения расширенной мастэктомии на ранних стадиях заболевания. В то же время доказано, что радикальные секторальные резекции с моно- или разноблоковой подмышечной лимфаденэктомией нередко сопровождаются ранним рецидивированием и метастазированием.

Общеизвестно, что во время выбора объема хирургического вмешательства необходимо придерживаться четких показаний и противопоказаний с учетом наличия или отсутствия мультицентричного опухолевого роста, соотношения величины опухоли и величины грудной железы, локализации опухоли и связи с прилегающими тканями, патогенетической формы, гистологической структуры опухоли, необходимости и возможности комбинированного и комплексного лечения и тому подобное. При опухолях величиной более 3 см в диаметре органосохраняющие оперативные вмешательства противопоказаны. Важно констатировать, что опухоли, которые во времена W.S.Halsted считались ранними, то есть операбельными, в настоящее время большинство онкологов считают запущенными-иноперабельным и распространенным процессом, требующим системного лечения, включая лучевую, химио- и гормонотерапию.

Результаты многочисленных клинических исследований, проведенных в различных центрах и странах, показали, что удаление или, наоборот, сохранение регионарных лимфатических узлов любой группы (подмышечных, подключичных, надключичных, парастернальной) способствует лишь уменьшению частоты локорегионарних рецидивов, а фактически не влияет на показатели 5- и 10-летней выживаемости. Поэтому суперрадикальные операции, при которых удаляют не только подмышечные, подключичные, но и парастернальные, надключичные и даже средостенные лимфатические узлы, сегодня считают неоправданными из-за их травматичности и неэффективности в предотвращении диссеминации опухолевого процесса.

В 70-х годах прошлого века концепция целесообразности применения оперативных вмешательств меньшего объема, чем радикальная мастэктомия по Холстеду. Возросло количество радикальных мастэктомий по Пейти, Маддену-Ожидлоссу с сохранением большой и малой грудных мышц. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о целесообразности применения органосберегающих операций. Обязательным условием при этом является послеоперационная лучевая терапия, благодаря которой общая 5-летняя выживаемость увеличивается до 89,75 %, а безрецидивна — до 87,1 %. Частота развития местных рецидивов при этом не превышает 2,6 % (M.D. Wood, 1994).

Ниже приведены виды современных хирургических вмешательств при РМЖ.

Радикальная мастэктомия по Холстеду
(схема заимствована из Атласа онкологических операций
под ред. Б.Е. Петерсона
)
  • Секторальная резекция (лампэктомия) с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (I и II уровней) и послеоперационным облучением — применяют при небольших опухолях (менее 3 см) и интрадуктальних карциномах.
  • Простая мастэктомия (операция Маддена) – удаление грудной железы с околососковой зоной и лимфатических узлов I уровня.
  • Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) — удаление грудной железы, малой грудной мышцы, клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной участков (выживаемость и частота рецидивов при этой операции такие, как при мастэктомии по Холстедом, а косметический дефект значительно меньше).
  • Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление грудной железы, большой и малой грудных мышц, подкожной жировой клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточных участков.
  • Большая радикальная мастэктомия (операция Урбана — Холдинга) с удалением лимфатических узлов парастернальной области. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием парастернальных метастазов. Характеризуется высоким риском интраоперационной летальности.
Модифицированная мастэктомия по Пейти (схема заимствована из атласа онкологических операций под ред. Б.Е. Петерсона)

Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией или как 2-й этап после полного заживления первичной операционной раны.


Операция при РМЖ может быть радикальной или паллиативной:

  • удаление всей пораженной железы необходимо в случае высокой вероятности многофокусного заболевания; примерно в 30-35% случаев выявляют предраковые или раковые поражения в прилегающих тканях;
  • удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и корректного стадирования заболевания.

Результаты многочисленных клинических исследований показали, что от удаления или сохранения регионарных лимфатических узлов зависит частота местных рецидивов, но это почти не влияет на 5- и 10-летнюю выживаемость.

Согласно современной теории Фишера принято считать, что РМЖ уже на ранних стадиях может быть диссеминированным заболеванием. Становится очевидной невозможность контролировать процесс метастазирования, который является основной причиной смертности при этой патологии, и использовать местно-регионарные методы лечения. Поэтому все больные с операбельным РМЖ должны получать дополнительное лечение.

Комплексное лечение при раке молочной железы

Дальнейший прогресс в терапии этого заболевания связывают с внедрением комплексного лечения, которое кроме хирургического и лучевого включает химио- и гормонотерапию. В случае необходимости лечение дополняют иммуно- и энзимотерапией, криовлиянием, гипертермией, гипергликемией, лазерной терапией, применением адаптогенов, колониестимулирующего фактора, модификаторов химиолучевой терапии.

Дополнительные лечебные методы дают возможность по-новому подойти к проведению химиолучевой терапии, интенсифицировать режимы лечения, повысить эффективность стандартных методик терапии РМЖ.

Лучевая терапия как компонент комбинированной терапии и самостоятельный метод лечения играет важную роль в лечении РМЖ. Многочисленными рандомизированными исследованиями доказано, что лучевая терапия при раннем РМЖ предположительно увеличивает продолжительность безрецидивного периода, а при распространенных формах – продлевает жизнь и улучшает ее качество.

В клинической практике применяют следующие методики лучевой терапии:

  • предоперационное облучение, направленное на повышение абластичности операции, курс предоперационного облучения на грудную железу и зоны регионарного метастазирования (РОД — 5 Гр, 5 фракций; СОД — 25 Гр);
  • послеоперационную лучевую терапию, направленную на профилактику местных рецидивов, — после удаления опухоли и подмышечных лимфатических узлов применяют курс лучевой терапии на область грудной железы и регионарные лимфатические узлы в случае обнаружения в них метастазов (РОД — 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД — 37,5—40 Гр);
  • облигатную послеоперационную лучевую терапию при наличии любого из указанных факторов риска: размер п ервичной опухоли более 5 см;наличие метастазов более чем в четырех подмышечных лимфатических узлах; распространение опухоли к линии резекции, в грудную фасцию и/или мышцу или распространение ее из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку. Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии или на ее фоне (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций; СОД — 37,5—40 Гр). Послеоперационное облучение подмышечной ямки повышает риск развития отека верхней конечности;
  • паллиативную лучевую терапию в случае местно-распространенного РМЖ для стабилизации процесса, а также солитарные метастатические очаги в печени и костях (РОД — 2-2,5 Гр, 5 фракций; СОД — до 60 Гр).

Дистанционную лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют в случае РГЗ редко, лишь при наличии специальных показаний:

  • наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению;
  • отказ больной от хирургического лечения;
  • неоперабельные формы заболевания.

Системная химиотерапия при раке молочной железы

Химиотерапия давно заняла прочные позиции в лечении РМЖ. Это обусловлено прежде всего тем, что согласно современным представлениям эта патология уже на ранней стадии приобретает черты системного заболевания и требует комплексного лечения. Полихимиотерапия замедляет развитие местного рецидива или предотвращает его, увеличивает выживаемость больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, улучшает качество жизни и продлевает его в случае распространенного опухолевого процесса. Последними десятилетиями продолжительность жизни больных РМЖ значительно возросла прежде всего по причине широкого внедрения полихимиотерапии.

При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах больным с гормоночувствительными опухолями и высоким риском развития рецидива назначают адъювантную химиотерапию + тамоксифен (при этом у женщин с сохраненным менструальным циклом прекращается функция яичников), больным с низким риском можно назначать только тамоксифен. Больным с гормонорезистентними опухолями при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, но с высоким риском развития рецидива назначают химиотерапию.

Больным с метастазами в регионарные лимфатические узлы и (или) неблагоприятными прогностическими факторами показано проведение 4-6 курсов системной полихимиотерапии по стандартным схемам (CMF, CAF), у женщин с сохраненным менструальным циклом прекращается функция яичников.

Адъювантная химиотерапия наибольший эффект дает у пациенток пременопаузы и способствует уменьшению летальности в течение 5 лет на 30 %. Комбинированная химиотерапия эффективнее монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим РМЖ. Шесть курсов полихимиотерапии по стандартным схемам в течение полугода — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

При местно-распространенном РМЖ показана неоадъювантная (паллиативная) полихимиотерапия с последующей оценкой эффекта и решением вопроса о проведении хирургического лечения, комплексной или комбинированной терапии.

Основные схемы полихимиотерапии приведены ниже.

  • Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил (CMF) — классическая схема.
  • Больным с высоким риском развития рецидива: циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил (CAF). Эффективность у больных с метастатическим РГЗ составляет 65-80 %.
  • Альтернативные схемы для больных с метастатическим раком: доксорубицин, эпирубицин, тиотэф, винбластин, высокие дозы цисплатина, митомицин, митоксантрон, таксотер, паклитаксел и другие химиопрепараты.
  • Таргетная терапия герцептином при HER2/neu положительного рака.

В ДОПЦ (Г.В. Бондарь) разработана эффективная методика лечения РМЖ с применением адъювантной регионарной полихимиотерапии через систему внутригрудной артерии, благодаря которой даже при местно-распространенном раке (Т3—4N1—2M0) можно достичь регрессии опухоли в 84,7 % случаев и создать условия для выполнения радикальной, в том числе функционально щадящей, операции, а при неоперабельной опухоли — достичь стабилизации опухолевого процесса. Концентрация химиопрепаратов в опухоли в случае внутриартериального введения повышается в 2 раза, а в ткани лимфатических узлов — в 1,5 раза по сравнению с внутривенным введением.

Другим методом полихимиотерапии, разработанным в ДОПЦ, является эндолимфатическая химиотерапия, что дает возможность за счет повышения терапевтической концентрации препарата в крови на фоне одновременного снижения частоты токсических осложнений, улучшить непосредственные и отдаленные последствия лечения. Эндолимфатическая антибиотикохимиотерапия эффективна при осложненных, отечных и повторно-инфильтративных формах РМЖ.

Гормональная терапия при раке молочной железы

На сегодня гормонотерапия наряду с хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим и другими известными методами лечения РМЖ является одним из основных компонентов комплексной терапии этого заболевания.

Изучены механизмы действия гормональных препаратов, выделены факторы прогноза гормоночувствительности, важнейшими из которых являются возраст больной, ее менструальный статус и уровень рецепторов стероидных гормонов в клетках опухоли. Доказано, что большое количество рецепторов эстрогенов и прогестерона является благоприятным прогностическим фактором течения РМЖ. В подобных случаях антиэстрогенная терапия дает возможность достоверно повысить выживаемость больных.

Выбор гормонального лечения основывается на его безопасности и малотоксичности. Внедрение эффективных гормональных препаратов позволило отказаться от хирургических вмешательств: ингибиторы ароматазы (летрозол, экземестан) заменили адреналэктомию, аналоги рилизинг-гормонов (гозерелин, лейпрорелин) — овариоэктомию, антиэстрогены (тамоксифен, торемифен) — применение эстрогенов в период постменопаузы, а прогестины (провера, депо-провера) частично заменили андрогены.

В последние годы определены основные факторы чувствительности опухоли к гормонотерапии, среди которых: степень дифференцировки опухоли, гистологический степень злокачественности, наличие полового хроматина, рецепторы стероидных гормонов. Определение рецепторов стероидных гормонов в значительной степени помогает сформулировать показания к гормонотерапии. Прогностическая значимость этого параметра сохраняется независимо от вида гормонотерапии. Наличие в опухолевых клетках рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) являются важнейшими параметрами, которые характеризуют гормоночувствительность опухолевых клеток РМЖ.

Эффективность гормонотерапии у больных рмж достигает 62-70 % при неизвестном рецепторному статусу опухоли и до 73-81 % — при эстроген-положительных опухолях. Сопоставление результатов применения тамоксифена и овариоэктомии у этих больных не выявило различий ни в эффективности, ни в выживаемости.

Гормонотерапию используют в том случае, когда опухоли являются положительными к рецепторам эстрогенов и/или прогестерона, если у больных выявлено поражение только костных или мягких тканей или диагностирован ограниченный бессимптомное висцеральное поражение.

У пациенток, которые ранее не употребляли антиэстрогены, антиэстрогенная терапия является оптимальной формой гормонотерапии. Женщинам менопаузального возраста, которых ранее лечили антиэстрогенами, рекомендуется применение ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов, эстрогенов в высоких дозах. Овариоэктомию (медикаментозную, хирургическую или радиотерапевтическую) выполняют пациенткам с сохраненной репродуктивной функцией. Тем больным, у которых в ответ на гормональное лечение уменьшаются размеры опухоли или наступает длительная стабилизация процесса, в случае начала прогрессирования заболевания следует проводить дополнительную эндокринную терапию.

Ниже приведены некоторые особенности применения различных видов гормонотерапии:

  • овариоэктомия эффективна только у женщин с сохраненной менструальной функцией или в течение ранней менопаузы;
  • ингибиторы ароматазы и эстрогенов эффективны только у больных в период естественной или индуцированной постменопаузы;
  • редкие аналоги рилизинг-гормонов эффективны только у больных репродуктивного возраста;
  • ингибиторы ароматазы более эффективны при диссеминированных формах РМЖ.

Ближайшие и отдаленные последствия лечения

По данным ESMO, при операбельных формах РМЖ 5-летняя выживаемость у рецепторпозитивных пациенток составляет около 70%, в рецепторнегативних — 50-55%. Результатам анализа многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что органосохраняющее лечение резко увеличивает частоту местного рецидивирования, однако практически не влияет на показатели 5- и 10-летней выживаемости.

При местно-распространенном РМЖ 5-летняя выживаемость составляет менее 30 %, а наличие отдаленных метастазов на момент первичного обращения определяет 5-летнюю выживаемость не более 14 %.

Результаты исследований, проведенных на базе ДОПЦ, показали, что использование режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов в бассейне внутренней грудной артерии у подавляющего большинства больных с запущенными формами РМЖ дало возможность увеличить сроки безрецидивного периода и повысить среднюю продолжительность жизни до 4,5 ± 0,6 года.

Основные принципы хирургической, медицинской и социальной реабилитации

Сохранение грудной железы, пораженной раковой опухолью, в идеале тем способом лечения, который не вызывает у больного двойного шока («психологического коллапса»), обусловленного потерей женственности и надежды на сохранение привычного образа жизни. Длительная клиническая практика убеждает, что инстинкт сохранения женственности у значительной части больных выше инстинкт самосохранения.

В ряде стран введена система психосоциальной адаптации женщин, подвергшихся оперативному вмешательству на грудной железе. Такая система включает в себя несколько этапов: внутрибольничная реабилитация, индивидуальное посещение психолога, посещение специальных клубов и пансионов по изготовлению одежды, ношение которого позволяет скрыть косметические дефекты, и тому подобное.

Диспансеризация при раке молочеой железы

Каждая больная РМЖ подлежит диспансерному наблюдению. На нее заводится контрольная карточка, в которой регистрируются результаты диагностики, диагноз, проведенное и планируемое лечение, эффективность лечения, данные контрольных осмотров и даты будущих обзоров. В 1-й год наблюдения пациенток должны осматривать ежеквартально, далее — дважды в год в течение 10 лет.

Первичная профилактика рака молочной железы

Риск возникновения РМЖ и других опухолей в различных странах и группах населения широко варьируется, причем степень его зависит прежде всего от типа опухоли. Как примеры можно привести более чем сторазовые колебания показателей заболеваемости раком губы, а также носоглотки, с одной стороны, а с другой менее чем десятикратные соотношения в заболеваемости РМЖ и рак яичников. Соотношение показателей заболеваемости для каждой локализации опухолей в европейской популяции примерно такое, как и во всем мире. Поэтому правильно считать основной причиной различий частоты злокачественных новообразований в европейской популяции, действие факторов окружающей среды, а не генетические особенности.

Пока окончательно не выяснены причины и сам механизм развития доброкачественных и злокачественных опухолей, полная и гарантированная первичная профилактика РМЖ не может быть осуществлена.

В то же время в результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов, повышающих риск возникновения рака этой локализации. Соответственно есть факторы, снижающие вероятность появления этих опухолей.

По РМЖ промоторами канцерогенеза чаще всего являются эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также с противозачаточными средствами.

Известно, что 50 % случаев рака связаны с увеличением средней продолжительности жизни. Чем она выше в популяции, то чаще возникают злокачественные опухоли. Рак молочной железы и другие опухоли в основном проявляются в возрасте после 50 лет. При короткой средней продолжительности жизни (менее 40 лет) большинство людей просто не доживают до той поры, когда возникает и клинически проявляется это заболевание.

С течением времени изменилось много внешних элементов, которые причастны к развитию рака: особенности питания, влияние радиации, других физических или химических канцерогенов.

Претерпели явных изменений и социальные условия, связанные с особенностями формирования семьи, возрасту вступления в брак, возрасту первой беременности и родов, числу детей, течением половой жизни, кормлением грудю. Изменились конституциональные признаки: увеличились рост и масса тела женщин, раньше начинается менструация и позже наступает менопауза. Как следствие, в последнее столетие общая длительность репродуктивного (детородного) периода увеличилась со среднего 20 лет в XIX ст. почти до 40 лет в наше время (то есть в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5-6 раз.

Несмотря на высокий средний возраст больных РМЖ (свыше 55 лет), есть все основания утверждать, что большинство опухолей провоцируется канцерогенными воздействиями гораздо раньше — в возрасте от 25 до 35 лет.

Все многообразие факторов риска развития РГЗ можно свести к трем основным группам:

1) факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции). Сопутствующие заболевания женской половой сферы имеют влияние на эту систему и тесно связанные с ее функцией;
2) генетические факторы (наличие злокачественных опухолей, главным образом молочной железы, по линии отца и матери);
3) предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма).


В 1992-1994 гг. было начато три проекта химиопрофилактики РМЖ на основе антиестрогенного препарата тамоксифена: в Италии, Англии и США. Самым крупным и хорошо продуманным оказался американский проект Бернарда Фишера. К проекту были привлечены 13 388 женщин из группы высокого риска. Из этой группы 6681 женщина получала тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет. Другая группа (6707 женщин) в течение 5 лет получала плацебо. Оказалось, что тамоксифен снижал риск развития РМЖ на 49 %. Важно отметить, что тамоксифен уменьшал почти на 70 частоту развития гормонозависимых опухолей (содержащих рецепторы к эстрогенам), но не влиял на рецепторнегативные опухоли. Другими словами, в определенной мере удалось определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около 30 %). И пока не понятно, как предотвратить другие, более агрессивные формы РМЖ.
Отмечено также повышение риска развития рака эндометрия в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших тамоксифен. При общей оценке пользы и вреда оказалось, что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев РМЖ и стимулировал возникновение 21 случая рака эндометрия I (излечимой) стадии. Польза превысила риск в 6 раз.

Литература:

  • Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — М.: ТОВ Мед. Инф. Агентство.
  • Брюс Э.Чебнэр, ТомасДж.Линч, ДенЛ.Лонго. Руководство по онкологии. — М.: МЕДпресс-информ.
  • Баринов В.В. Гинекология. Клинические лекции: учеб. пособие / В.В. Баринов, В.М. Зда­новская, О.Ю. Игнатченко и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
  • Диагностика и лечение в гинекологии. Проблемный подход / М. Рис, С. Хоуп, М.К. Охлер, Дж. Мур, П. Кроуфорд; Пер. с англ.; Под ред. В.Н. Прилепского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
  • ДисанФ.Дж. Клиническая онкогинекология. Том 1. / Ф.Дж. Дисан, У.Т. Крисман; пер. с англ.; Под ред. Е.Г. Новиковой. — СПб: Рид Элсивер.
  • M.Parkin. Global Cancer Statistics / M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani // CA Cancer J Clin; 55.

Share This Post

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Перейти к верхней панели
Мы используем cookie-файлы для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать этот сайт, вы соглашаетесь с использованием cookie-файлов.
Принять
Политика конфиденциальности