Share This Post

Общая медицина / Онкология / Оториноларингология

Рак гортани: клиника, классификация, диагностика, лечение, прогноз

горло

Развитие рака гортани в значительной степени связано с предыдущими заболеваниями.

Эпидемиология рака гортани

Злокачественные новообразования гортани по частоте развития является лидером среди опухолей головы и шеи. В США ежегодно регистрируется около 12 тыс. новых случаев рака гортани, показатель смертности составляет около 4200 человек на 100 тыс. населения. В структуре онкологических заболеваний рак гортани составляет 1-5 % всех злокачественных новообразований и 40-60 % опухолей ЛОР-органов.


Этиология и факторы риска злокачественных опухолей гортани

Профессиональные вредности (большие языковое нагрузки, длительный контакт с продуктами переработки нефти, фенольными смолами, сажей).

Курение и злоупотребление алкоголем. Риск развития опухоли резко повышается у курильщиков со стажем 15-20 лет.

Другие опухоли головы и шеи в анамнезе.

Запыленность и загазованность производственных помещений.

Ионизирующее облучение.

Мужской пол (90 % случаев карциномы гортани).

Возраст свыше 55 лет.

Расовые особенности. Темнокожие болеют чаще светлокожих.

Дефицит в продуктах питания витаминов, особенно витамина А.
Предраковые заболевания. Фоновым процессом, предшествующим развитию опухоли, является хронический гиперпластический ларингит.

Облигатные преканцерозы: папиллома, папилломатоз гортани, лейкоплакия, пахидермия.

Факультативные преканцерозы: фибромы, кисты, хронический ларингит и тому подобное.

Морфология рака гортани

Подавляющее большинство злокачественных опухолей гортани — это разной степени дифференцированный плоскоклеточный рак (95 %). Железистый рак составляет 2 %, базально-клеточный — 2 %, другие формы — 1 % случаев.

Метастазирование при раке гортани

Регионарные метастазы при раке гортани выявляют у 35-60 % больных. К процессу привлекаются лимфатические узлы преимущественно верхней и средней групп глубокой яремной цепи, реже метастазы обнаруживают в поднижнечелюстной области и нижнем полюсе околоушных слюнных желез. Частота метастазирования определяется локализацией опухолевого поражения, клинико-анатомической форме роста (экзофитный, эндофитный, смешанный) и степени дифференцировки опухоли.

Характерная черта рака сверхзвязочного отдела гортани – частое лимфогенное метастазирование (верхние и средние глубокие яремные лимфатические узлы). Поражение регионарного лимфатического аппарата наблюдаются у 35,9—62 % случаев, при этом возможно двустороннее метастазирование.

Метастазирование рака среднего отдела гортани наблюдается относительно редко (0,4—8 %). Для рака этой локализации регионарными лимфатическими узлами являются средние глубокие яремные узлы.

Лимфогенное метастазирование рака подсвязочного отдела наблюдают у 5-12 % больных. Регионарные лимфатические узлы для карциномы этой локализации – предтрахейные, предгортанные и нижняя глубокая группа яремных узлов. Метастазы могут также возникать в паратрахеальных и загрудинних лимфатических узлах.

Гематогенное метастазирование в легкие, плевру, средостение, печень наблюдают в 1-9 % случаев. Риск отдаленного метастазирования повышается при наличии множественных регионарных метастазов (N2—3).

Клиническая картина рака гортани

Клиническая картина рака гортани зависит от локализации опухоли и ее распространения.

Новообразования верхнего отдела гортани (сверхзвязочный участок) длительное время могут не беспокоить больного, что часто приводит к запоздалой диагностике заболевания. Первыми клиническими симптомами являются ощущение дискомфорта во время глотания, поперхивания, дисфагия, оталгия, иррадиирующая боль. Реже к процессу привлекаются голосовые связки (охриплость) и подсвязочный отдел гортани. В начальный период заболевания во время ларингоскопии на гортанной поверхности надгортанника, вестибулярных или черпаловидно-надгортанных связях определяется несколько поднятый или бугристый ограниченный инфильтрат.

Основным ранним симптомом рака среднего отдела гортани (область голосовых связок) является прогрессирующая охриплость вплоть до афонии. В случае экзофитного роста опухоли на голосовых складках появляются образования преимущественно в виде сосочков бело-розового цвета, которые внешне могут напоминать папиллому, фиброму, полип или гиперкератоз. При инфильтративном росте видно утолщенную гиперемированную, ограниченно подвижную или неподвижную голосовой связи.

Ведущий симптом рака подсвязочного отдела гортани – нарушение воздухопроходимости, поэтому для новообразований этой локализации характерно длительное бессимптомное течение. Во время ларингоскопии в подсвязочном отделе обнаруживают гладкий или бугристый инфильтрат, иногда с язвой. Лимфогенное метастазирование наблюдают у 5-12 % больных. К процессу вовлекаются регионарные лимфатические узлы – паратрахеальные, предгортанные и нижняя глубокая группа яремных узлов. Метастазы могут также возникать в паратрахеальных и загруднинних лимфатических узлах.

С увеличением опухоли у больных появляются общие для всех локализаций рака гортани симптомы: кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови, гнилостный запах изо рта (язва и инфицирования опухоли), боль с одной стороны с иррадиацией в ухо, нарастание дыхательной недостаточности, связанной с обтурацией дыхательных путей. При местно-распространенном опухолевом процессе изменяется конфигурация хрящей гортани, поражаются пищевод, щитовидная железа, кожа передней поверхности шеи.

Диагностика рака гортани

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического обследования и инструментального исследования.

Клиническое обследование включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр (форма и контуры шеи, степень активных движений гортани), пальпацию гортани (симптом крепитации, изменение конфигурации хрящевого скелета, ригидность щитоподъязычной мембраны) и регионарных лимфатических узлов.

Ведущую роль в диагностике играют инструментальные методы: косвенное обследование с помощью зеркал, фиброскопическая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, рентгенография гортани, КТ. Обследование завершается биопсией опухоли с последующим цитологическим и морфологическим исследованием.

Лечение рака гортани

Поверхностный рак, ограниченный свободным краем голосовой связки, или carcinoma in situ, может быть удален путем ограниченной резекции или лазерного удаления.

При опухолях гортани I-II стадии методами выбора являются лучевое (СОД до 75 Гр) и химиолучевое лечение, которое дает возможность сохранить фонацию. В случае неэффективности вторым этапом лечения радиорезистентных опухолей является хирургическое вмешательство (различные варианты органосохраняющих операций), выполняющихся через 2-3 нед. после лучевой терапии. Профилактическое удаление шейных лимфатических узлов при раке гортани I—II стадии не проводят.

Лечение рака гортани III стадии преимущественно комбинированное (операция + лучевая терапия). Одновременно с первичным очагом облучают регионарные лимфатические узлы с обеих сторон шеи. Основными видами функционально щадящих операций при раке гортани III стадии является атипичные, расширенные варианты вертикальных и горизонтальных резекций, а также субтотальная резекция гортани с одновременной реконструкцией.

Субтотальную резекцию с реконструкцией выполняют при двустороннем опухолевом поражении с вовлечением в процесс передних отделов голосовых связок, подсвязочного отдела, нижней части фиксированного отдела надгортанника, передней части вестибулярных и голосовых складок. Свободный отдел надгортанника, черпаловидно-надгортанные складки и хрящи остаются без изменений.

Тактика лечения больных с IV стадией рака гортани такая, как и при раке гортани III стадии.

Радикальным хирургическим вмешательством при распространенном раке гортани является ларингэктомия.

При единичных ограничено смещенных или множественных метастазах выполняют операцию Крайля или фасциально-футлярные иссечения клетчатки шеи в модификации Пачеса. Особенностью выполнения фасциально-футлярного вырезания клетчатки при раке гортани является сохранение анатомической структуры поднижнечелюстного и подподбородного участков (гортанный вариант).

Через 3-4 нед. после операции проводят адъювантную лучевую терапию (СОД 40-45 Гр). Облучают ложе удаленной гортани, шейные и лимфатические узлы верхнего средостения.

Нерезектабельные опухоли гортани лечат лучевым (75 Гр) или химиолучевым методом. Химиотерапию используют как в комплексе с лучевым и хирургическим лечением, так и как самостоятельный метод паллиативного лечения. Для этого можно применять блеомицин, этопозид, цисплатин, 5-фторурацил в различных комбинациях. В последнее время обнадеживающие результаты получены в случае использования схем с таксанами, а также таргетных препаратов.

Больных с рецидивом рака гортани лечат хирургическим (ларингэктомия) и комбинированным методами.

Органосохраняющие операции, направленные на сохранение функции гортани, возможны при условии ограниченных рецидивов и ранее проведенной лучевой терапии в СВД, что не превышает 50 Гр.

Прогноз при раке гортани

Проведения радикального лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость при I стадии в пределах 80-93,7 %, при II — 55-78,7 %, при III — 49,2—67 %, при IV — до 35 %. Прогноз ухудшается при низкодифференцированных опухолях, инфильтративном росте опухоли, раке подсвязочного отдела. Наличие регионарных метастазов снижает выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в 2 раза.

Профилактика рака гортани

Своевременное лечение хронических воспалительных процессов и предопухолевых заболеваний гортани, отказ от курения, улучшение условий труда лиц, работающих с профессиональными вредностями.

Share This Post

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Перейти к верхней панели
Мы используем cookie-файлы для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать этот сайт, вы соглашаетесь с использованием cookie-файлов.
Принять
Политика конфиденциальности