Развитие рака гортани в значительной степени связано с предыдущими заболеваниями.
Эпидемиология рака гортани
Злокачественные новообразования гортани по частоте развития является лидером среди опухолей головы и шеи. В США ежегодно регистрируется около 12 тыс. новых случаев рака гортани, показатель смертности составляет около 4200 человек на 100 тыс. населения. В структуре онкологических заболеваний рак гортани составляет 1-5 % всех злокачественных новообразований и 40-60 % опухолей ЛОР-органов.
Этиология и факторы риска злокачественных опухолей гортани
Профессиональные вредности (большие языковое нагрузки, длительный контакт с продуктами переработки нефти, фенольными смолами, сажей).
Курение и злоупотребление алкоголем. Риск развития опухоли резко повышается у курильщиков со стажем 15-20 лет.
Другие опухоли головы и шеи в анамнезе.
Запыленность и загазованность производственных помещений.
Ионизирующее облучение.
Мужской пол (90 % случаев карциномы гортани).
Возраст свыше 55 лет.
Расовые особенности. Темнокожие болеют чаще светлокожих.
Дефицит в продуктах питания витаминов, особенно витамина А.
Предраковые заболевания. Фоновым процессом, предшествующим развитию опухоли, является хронический гиперпластический ларингит.
Облигатные преканцерозы: папиллома, папилломатоз гортани, лейкоплакия, пахидермия.
Факультативные преканцерозы: фибромы, кисты, хронический ларингит и тому подобное.
Морфология рака гортани
Подавляющее большинство злокачественных опухолей гортани — это разной степени дифференцированный плоскоклеточный рак (95 %). Железистый рак составляет 2 %, базально-клеточный — 2 %, другие формы — 1 % случаев.
Метастазирование при раке гортани
Регионарные метастазы при раке гортани выявляют у 35-60 % больных. К процессу привлекаются лимфатические узлы преимущественно верхней и средней групп глубокой яремной цепи, реже метастазы обнаруживают в поднижнечелюстной области и нижнем полюсе околоушных слюнных желез. Частота метастазирования определяется локализацией опухолевого поражения, клинико-анатомической форме роста (экзофитный, эндофитный, смешанный) и степени дифференцировки опухоли.
Характерная черта рака сверхзвязочного отдела гортани – частое лимфогенное метастазирование (верхние и средние глубокие яремные лимфатические узлы). Поражение регионарного лимфатического аппарата наблюдаются у 35,9—62 % случаев, при этом возможно двустороннее метастазирование.
Метастазирование рака среднего отдела гортани наблюдается относительно редко (0,4—8 %). Для рака этой локализации регионарными лимфатическими узлами являются средние глубокие яремные узлы.
Лимфогенное метастазирование рака подсвязочного отдела наблюдают у 5-12 % больных. Регионарные лимфатические узлы для карциномы этой локализации – предтрахейные, предгортанные и нижняя глубокая группа яремных узлов. Метастазы могут также возникать в паратрахеальных и загрудинних лимфатических узлах.
Гематогенное метастазирование в легкие, плевру, средостение, печень наблюдают в 1-9 % случаев. Риск отдаленного метастазирования повышается при наличии множественных регионарных метастазов (N2—3).
Клиническая картина рака гортани
Клиническая картина рака гортани зависит от локализации опухоли и ее распространения.
Новообразования верхнего отдела гортани (сверхзвязочный участок) длительное время могут не беспокоить больного, что часто приводит к запоздалой диагностике заболевания. Первыми клиническими симптомами являются ощущение дискомфорта во время глотания, поперхивания, дисфагия, оталгия, иррадиирующая боль. Реже к процессу привлекаются голосовые связки (охриплость) и подсвязочный отдел гортани. В начальный период заболевания во время ларингоскопии на гортанной поверхности надгортанника, вестибулярных или черпаловидно-надгортанных связях определяется несколько поднятый или бугристый ограниченный инфильтрат.
Основным ранним симптомом рака среднего отдела гортани (область голосовых связок) является прогрессирующая охриплость вплоть до афонии. В случае экзофитного роста опухоли на голосовых складках появляются образования преимущественно в виде сосочков бело-розового цвета, которые внешне могут напоминать папиллому, фиброму, полип или гиперкератоз. При инфильтративном росте видно утолщенную гиперемированную, ограниченно подвижную или неподвижную голосовой связи.
Ведущий симптом рака подсвязочного отдела гортани – нарушение воздухопроходимости, поэтому для новообразований этой локализации характерно длительное бессимптомное течение. Во время ларингоскопии в подсвязочном отделе обнаруживают гладкий или бугристый инфильтрат, иногда с язвой. Лимфогенное метастазирование наблюдают у 5-12 % больных. К процессу вовлекаются регионарные лимфатические узлы – паратрахеальные, предгортанные и нижняя глубокая группа яремных узлов. Метастазы могут также возникать в паратрахеальных и загруднинних лимфатических узлах.
С увеличением опухоли у больных появляются общие для всех локализаций рака гортани симптомы: кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови, гнилостный запах изо рта (язва и инфицирования опухоли), боль с одной стороны с иррадиацией в ухо, нарастание дыхательной недостаточности, связанной с обтурацией дыхательных путей. При местно-распространенном опухолевом процессе изменяется конфигурация хрящей гортани, поражаются пищевод, щитовидная железа, кожа передней поверхности шеи.
Диагностика рака гортани
Диагноз устанавливают на основании результатов клинического обследования и инструментального исследования.
Клиническое обследование включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр (форма и контуры шеи, степень активных движений гортани), пальпацию гортани (симптом крепитации, изменение конфигурации хрящевого скелета, ригидность щитоподъязычной мембраны) и регионарных лимфатических узлов.
Ведущую роль в диагностике играют инструментальные методы: косвенное обследование с помощью зеркал, фиброскопическая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, рентгенография гортани, КТ. Обследование завершается биопсией опухоли с последующим цитологическим и морфологическим исследованием.
Лечение рака гортани
Поверхностный рак, ограниченный свободным краем голосовой связки, или carcinoma in situ, может быть удален путем ограниченной резекции или лазерного удаления.
При опухолях гортани I-II стадии методами выбора являются лучевое (СОД до 75 Гр) и химиолучевое лечение, которое дает возможность сохранить фонацию. В случае неэффективности вторым этапом лечения радиорезистентных опухолей является хирургическое вмешательство (различные варианты органосохраняющих операций), выполняющихся через 2-3 нед. после лучевой терапии. Профилактическое удаление шейных лимфатических узлов при раке гортани I—II стадии не проводят.
Лечение рака гортани III стадии преимущественно комбинированное (операция + лучевая терапия). Одновременно с первичным очагом облучают регионарные лимфатические узлы с обеих сторон шеи. Основными видами функционально щадящих операций при раке гортани III стадии является атипичные, расширенные варианты вертикальных и горизонтальных резекций, а также субтотальная резекция гортани с одновременной реконструкцией.
Субтотальную резекцию с реконструкцией выполняют при двустороннем опухолевом поражении с вовлечением в процесс передних отделов голосовых связок, подсвязочного отдела, нижней части фиксированного отдела надгортанника, передней части вестибулярных и голосовых складок. Свободный отдел надгортанника, черпаловидно-надгортанные складки и хрящи остаются без изменений.
Тактика лечения больных с IV стадией рака гортани такая, как и при раке гортани III стадии.
Радикальным хирургическим вмешательством при распространенном раке гортани является ларингэктомия.
При единичных ограничено смещенных или множественных метастазах выполняют операцию Крайля или фасциально-футлярные иссечения клетчатки шеи в модификации Пачеса. Особенностью выполнения фасциально-футлярного вырезания клетчатки при раке гортани является сохранение анатомической структуры поднижнечелюстного и подподбородного участков (гортанный вариант).
Через 3-4 нед. после операции проводят адъювантную лучевую терапию (СОД 40-45 Гр). Облучают ложе удаленной гортани, шейные и лимфатические узлы верхнего средостения.
Нерезектабельные опухоли гортани лечат лучевым (75 Гр) или химиолучевым методом. Химиотерапию используют как в комплексе с лучевым и хирургическим лечением, так и как самостоятельный метод паллиативного лечения. Для этого можно применять блеомицин, этопозид, цисплатин, 5-фторурацил в различных комбинациях. В последнее время обнадеживающие результаты получены в случае использования схем с таксанами, а также таргетных препаратов.
Больных с рецидивом рака гортани лечат хирургическим (ларингэктомия) и комбинированным методами.
Органосохраняющие операции, направленные на сохранение функции гортани, возможны при условии ограниченных рецидивов и ранее проведенной лучевой терапии в СВД, что не превышает 50 Гр.
Прогноз при раке гортани
Проведения радикального лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость при I стадии в пределах 80-93,7 %, при II — 55-78,7 %, при III — 49,2—67 %, при IV — до 35 %. Прогноз ухудшается при низкодифференцированных опухолях, инфильтративном росте опухоли, раке подсвязочного отдела. Наличие регионарных метастазов снижает выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в 2 раза.
Профилактика рака гортани
Своевременное лечение хронических воспалительных процессов и предопухолевых заболеваний гортани, отказ от курения, улучшение условий труда лиц, работающих с профессиональными вредностями.