Домой Диета при заболеваниях Питание детей с хроническими заболеваниями почек

Питание детей с хроническими заболеваниями почек

307
1
ПОДЕЛИТЬСЯ
  • Низкорослость является распространенным осложнением хронического заболевания почек. Нарушение питания, не позволяющее удовлетворить нутрициологические потребности, является известной причиной плохого роста, причем ухудшение состояния коррелирует со снижением скорости клубочковой фильтрации;
  • Линейный рост особенно уязвим в течение раннего периода развития; если применение нутрициологических мер не начинается уже ранних этапах, возможно замедление роста до 2 стандартных отклонений от нормы в течение первых 6 месяцев жизни;
  • У детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей часто отмечается избыточное выведение (Na), воды и бикарбоната, при этом может наблюдаться длительное уменьшение объема жидкости и ацидоз, что может вызвать нарушение роста. В этом случае важное значение приобретает дополнительное применение натрия хлорида и бикарбоната, а также обеспечение свободного доступа к воде;
  • Потребление энергии должно поддерживаться на уровне, соответствующем вычисленному среднему показателю нормальной популяции того же возраста, а потребление белка – на уровне рекомендованного пищевого потребления с учетом роста, нормального для детей данного возраста. Для компенсации потерь, связанных с диализом, может потребоваться дополнительное применение белка;
  • Часто возникает необходимость в ограничении потребления фосфата для профилактики гиперпаратиреоза. Результатом может быть дефицит кальция и витамина D, так как эти нутриенты, в основном, содержатся в продуктах, содержащих фосфат.

В популяции детей с хроническим заболеванием почек (ХЗП) смертность в 30 раз выше, чем у здоровых детей того же возраста, другим характерным признаком является высокая встречаемость нарушений питания и низкорослости. Эти факторы взаимосвязаны: низкорослость в начале диализа коррелирует с 2-кратным увеличением риска летального исхода, снижением посещаемости школы и увеличением госпитализации. Велика вероятность того, что одной из причин этих изменений является нарушение питания, так как уровень альбумина в сыворотке коррелирует с заболеваемостью и смертностью. Таким образом, важно уделять питанию особенно пристальное внимание с целью оптимизации линейного роста, достижения хорошего самочувствия и улучшения выживания.

Эпидемиология роста

Как в национальных, так и международных реестрах, представлены показатели роста для детей с ХЗП, ниже средних значений. В США примерно у одной трети детей отмечаются стандартные отклонения от стандарта роста  менее 3 процентиля. Этот показатель может увеличиваться наполовину к тому времени, когда дети начинают нуждаться в диализе, после чего отмечается постоянное снижение.

Грудные дети особенно уязвимы, и у них отмечаются более тяжелые поражения. Скачок роста после трансплантации зависит от функционирования трансплантата и использования стероидной терапии, с большей степенью вероятности скачок роста происходит у детей более младшего возраста. Секулярные тренды последних десятилетий показывают улучшение процесса корректировки у детей с ХЗП.

Причины плохого роста

Самой подробно изученной причиной плохого роста является снижение потребления питательных веществ. Однако этиологические причины могут быть различными. Например, могут наблюдаться метаболические нарушения, такие как ацидоз, хроническое снижения количества натрия, нарушения, связанные с содержанием минералов и костной тканью; анемия; нарушения функционирования оси гормона роста/инсулиноподобного фактора роста 1, а также другие гормональные расстройства. Объем диализа является еще одним важным фактором, влияющим на пищевое потребление, нутрициологический статус и рост.

Причины плохого потребления питательных веществ

ХЗП характеризуется частой встречаемостью анорексии и рвоты. Причиной плохого аппетита может быть аномальное изменение вкусового восприятия пищи, необходимость применения большого количества препаратов, увеличенное потребление воды у детей с полиурией, а также наполнение брюшной полости у детей, которым проводится перитонеальный диализ (ПД). Рвота встречается часто, особенно у грудных детей, что может быть результатом гастроэзофагеального рефлюкса и задержки опорожнения желудка в сочетании с увеличением уровня полипептидных гормонов. Использование прокинетических, антирефлюксных препаратов и средств от тошноты может быть полезно, хотя грудным детям с тяжелой рвотой может потребоваться проведение операции Ниссена. Неадекватное потребление может наблюдаться при сепсисе и хирургических вмешательствах, или в результате ограничения потребления жидкости у ребенка, находящегося на диализе. Аминокислоты и белки могут выводиться с диализатом.

Ацидоз и воспаление приводят к увеличению циркуляции цитокинов, например, лептина, уровни которого могут быть парадоксально высокими у пациентов с недостаточностью питания, поскольку данный гормон экскретируется почками и не выводится при диализе, отягощая и без того сниженное потребление питательных веществ, а также увеличивая потребности в энергии.

Меры, необходимые при нарушении питания

Наиболее важным аспектом лечения ребенка с ХЗП является обеспечение адекватного питания для поддержания оптимального роста. Целью является контроль симптомов и профилактика осложнений, в частности, уремии и почечной остеодистрофии. Имеются некоторые доказательства, что обеспечение нормальных уровней потребления бикарбоната и фосфата может замедлить прогрессирование ХЗП.
потребность в белке и энергии

Роль диетолога

Участие диетолога, обладающего опытом работы с детьми, страдающими от заболеваний почек, − важное условие успешного нутрициологического поддерживающего лечения.

Цель, которая заключается в сохранении нормальной скорости роста и состава тела, может быть достигнута при помощи потребления надлежащего количества калорий, белка, жира, натрия, воды, бикарбоната, железа, кальция, фосфата, витаминов и минералов. Нутрициологическая оценка подразумевает периодическое регулярное сравнение показателей роста, веса и окружности головы со значениями на графике процентилей. Наиболее уязвимым является период раннего развития, и, в частности, первые 6 месяцев жизни. Необходимы частые обследования для раннего выявления замедления скорости роста; целью является профилактика, а не лечение нарушений питания, таким образом, ранее начало соответствующих мероприятий является исключительно важным условием успеха.

Энергия

Рацион должен содержать 100% вычисленных средних потребностей в энергии для соответствующего хронологического возраста. Неадекватное обеспечение организма энергией из небелковых источников может привести к использованию пищевого белка для обеспечения энергетических потребностей, а не роста, кроме того, может наблюдаться увеличение содержания мочевины и уровней калия в плазме. У детей на ПД с глюкозосодержащим диализатом может наблюдаться дополнительное поглощение до 10–12 килокалорий на килограмм веса тела в день.

Белок

Потребление белка должно обеспечивать минимум 100% референсного потребления белка (RNI) для профилактики нарушений роста. Уровень альбумина в сыворотке должен быть нормальным. В том случае, если показатели ребенка расположены ниже 3 процентиля, для обеспечения адекватного потребления белка используется RNI для соответствующего соотношения роста и возраста. С другой стороны, избыточное потребление белка может приводить к высоким показателям содержания мочевины в крови и токсическим эффектам побочных продуктов метаболизма. Цель заключается в поддержании уровней мочевины в плазме <20 ммоль/л у детей младше 10 лет, а затем <30 ммоль/л. Увеличение тошноты и анорексии отмечается, когда уровень мочевины превышает 20 ммоль/л. Уровень содержания мочевины в крови отражает потребление белка, если только имеет место катаболическое состояние, при котором уровень содержания мочевины в крови служит маркером разрушения тканей. При очень низком уровне мочевины можно предполагать низкий уровень потребления белка и возникновение риска нарушения потребления белка. Пищевое потребление белка редко является неадекватным в стадии предварительного диализа при ХЗП, однако в течение собственно процедуры диализа необходимо применение добавок для компенсации количеств, выводимых с диализатом. Такого рода потери достигают самых больших величин у грудных детей и после перитонита.

Кальций и фосфат

Пищевой фосфат обычно приходится ограничивать при ХЗП для профилактики вторичного гиперпаратиреоза. Фосфат содержится, в основном, в продуктах, содержащих белок, таких как мясо и молочные продукты. Обработанная пища содержит фосфат в значительных количествах, так как он является компонентом увлажнителей и усилителей вкуса. Продукты, также являющиеся богатым источником кальция и витамина D, содержат, в том числе, большое количество фосфата, поэтому ограничение потребления фосфата часто связано с недостаточностью 25-гидроксивитамина D и кальция.

Натрий, бикарбонат и вода

Потребности в соли, воде и бикарбонате варьируют в зависимости от типа заболевания почек. Дети с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей, с преимущественным поражением почечных канальцев, обычно страдают от потерь натрия, бикарбоната и воды. Следовательно, этим детям необходимо давать добавки с солью и бикарбонатом, а также обеспечить свободный доступ к воде. У многих детей первого года жизни на ПД отмечается значительное выведение натрия с диализатом, такие дети также нуждаются в добавках. У детей с ХЗП, главным образом вследствие нарушения функции клубочкового аппарата почек, может происходить задержка соли и воды с последующим развитием гипертензии. Поддерживающее нутрициологическое лечение для таких детей должно быть основано на применении диеты без добавления соли.

Калий

ХЗП может быть связано с удержанием калия, однако гиперкалиемия обычно встречается редко, только в случаях, когда скорость клубочковой фильтрации составляет <10% от нормы. Адекватный контроль содержания калия в плазме обычно может быть достигнут при улучшении потребления энергии для профилактики катаболизма белка и отказа от потребления продуктов с очень высоким содержанием калия.

Витамины и минералы

Имеется слишком мало данных по потребностям детей с ХЗП в микронутриентах. Как правило, не рекомендуется назначать витаминные добавки, так как выведение через почки метаболитов витамина A при ХЗП нарушено. Часто встречается нутрициологический дефицит витамина D (25-гидроксивитамина D), и может возникать необходимость замены активированной формы при снижении скорости клубочковой фильтрации до <40 мл/мин/1.73 м2.

Энтеральное питание

Пероральные добавки и/или энтеральное питание необходимы, когда спонтанное потребление находится на уровне, адекватном для поддержания роста, их применение следует рассмотреть при первых признаках уменьшения скорости роста до значений ниже нормы. Было показано, что процент времени, в течение которого реализуется гастростомия, является важным положительным прогностическим маркером роста в длину у детей на ПД в возрасте младше 2 лет, при этом результаты, получаемые при данном методе, превосходят пероральное потребление или введение пищи через назогастральный зонд. Мнения по вопросу, может ли энтеральное питание индуцировать скачок роста, если оно начато после фазы раннего развития, противоречивы, хотя вполне возможно улучшение нутрициологического статуса. Добавки могут использоваться в дополнение к болюсному кормлению, при ночном кормлении или постоянном введении пищи в ночное время с помощью болюсов, применяемых в течение дня, в зависимости от степени тяжести анорексии. Формулы на основе сыворотки используют для детей в возрасте <2 лет, а энтеральное питание с цельным белком для детей >2 лет. В качестве дополнительной меры можно рекомендовать раздельное или совместное применение жира и углеводов. Дополнительным источником белка может служить концентрат белка сыворотки с аминокислотами.

Ожирение

Ожирение при ХЗП становится все более распространенным явлением в разных странах мира, коррелируя с показателями ожирения в нормальной популяции. Высокий ИМТ увеличивает риск сердечно-сосудистого заболевания, к которому пациенты с ХЗП имеют предрасположенность. Следует предпринимать необходимые меры, чтобы не увеличивать потребление энергии выше необходимых потребностей, особенно у детей, получающих энтеральное питание.

Литература: Практические аспекты педиатрической нутрициологии, 2-е обновленное издание, под редакцией Бертольда Колецко

1 КОММЕНТАРИЙ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите свой комментарий!
Пожалуйста, введите свое имя здесь

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...