Домой Гематология Особенности кормления детей при онкогематологических заболеваниях

Особенности кормления детей при онкогематологических заболеваниях

103
0
ПОДЕЛИТЬСЯ
онкогематология
  • Нарушение питания является распространенным осложнением злокачественного заболевания и его лечения, при этом чаще всего данное состояние сопутствует опухолям продвинутой стадии, острой миелобластической лейкемии и трансплантации костного мозга/стволовых клеток;
  • Нутрициологическая поддержка – это основная часть терапии; нет данных, доказывающих, что потребление избыточного количества нутриентов стимулирует рост опухоли;
  • Цели нутрициологической поддержки заключаются в восстановлении нарушенного питания, если данное явление отмечается при постановке диагноза, для профилактики ухудшения нутрициологического статуса в процессе лечения, а также обеспечения нормального роста;
  • Дети из группы низкого нутрициологического риска нуждаются в высококалорийных добавках, которые можно потреблять перорально; для таких детей полезен гибкий режим питания и разнообразное меню;
  • Когда пероральное потребление энергии неадекватно, необходимо использовать энтеральное питание через зонд; обычно этот способ кормления хорошо переносится и улучшает состояние даже у детей, перенесших интенсивную химиотерапию;
  • Парентеральное питание применяется только у детей с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами, связанными с основным заболеванием, химиотерапией или радиотерапией.

Нутрициологический статус влияет на прогноз у детей с онкологическим заболеванием, а также изменяет переносимость лечения и восприимчивость к инфекции. Пациенты часто сталкиваются со значительными трудностями при потреблении пищи в течение длительных периодов лечения и постоянных госпитализаций, у них возникают специфические нутрициологические потребности. Нарушение питания встречается часто, при этом распространенность, по имеющимся оценкам, достигает 50% в зависимости от типа, стадии и интенсивности метастазирования заболевания, а также токсичности различных способов лечения рака. Дети с большими солидными абдоминальными массами (такими как нейробластома, гепатобластома, опухоль Вильмса) могут иметь нормальный вес, несмотря на тяжелое нарушение питания, таким образом оценка с использованием простых антропологических показателей может быть ошибочной. Самый высокий риск для нутрициологического статуса связан с опухолями продвинутой стадии, острой миелоидной лейкемией, рецидивирующей лейкемией, раком головы и шеи, медуллобластомой и трансплантацией костного мозга или стволовых клеток. Патофизиология нарушения питания связана с воздействием многих факторов и включает сложные взаимодействия между метаболизмом энергии и субстрата, гормональным и воспалительным компонентами, а также изменением метаболических компартментов. Все это приводит к ускорению мобилизации, окислению энергетических субстратов и утрате белков организма.
Приобретенная пищевая аверсия, связанная с лечением, вызывающим тошноту, иногда приводит к ожидаемой рвоте. Химиотерапия может неблагоприятно воздействовать на потребление пищи и функцию желудочно-кишечного тракта из-за появления язв в полости рта или пищеводе, изменения восприятия пищи, анорексии, тошноты, рвоты и энтерита с нарушением всасывания и диареи. Сервировка пищи, а также напитков (потребляемых через соломинку) охлажденными или комнатной температуры может уменьшить интенсивность вкуса и запаха и облегчить потребление для детей. Радиологическое лечение головы и шеи может вызывать мукозит, анорексию, тошноту, рвоту, дисфагию, сухость во рту изменение вкуса, тогда как облучение брюшной полости может вызывать энтерит и появление стриктур в кишечнике.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) или стволовых клеток показана для детей с целым рядом злокачественных и незлокачественных заболеваний. Химиотерапия и/или радиологическое лечение используются для уменьшения клеток организма-хозяина до степени, при которой донорские стволовые клетки смогут начать проявлять активность (аллогенная ТКМ), или уменьшить активность опухоли и обеспечить спасение жизни пациента за счет собственных стволовых клеток (аутологичная ТКМ).

Первичная химиотерапия вызывает тяжелую тошноту, рвоту и изъязвление полости рта, и часто ассоциируется с диареей, энтеропатией, связанной с потерей белка, а также уменьшением количества цинка и электролитов. Большинство детей после ТКМ прекращают есть, что является либо результатом этих побочных реакций, либо следствием того, что прием пищи становится одной из немногих областей, которые они могут до некоторой степени контролировать.

Нарушение барьерной функции желудочно-кишечного тракта повышает риск вирусной, бактериальной и грибковой инфекций. Эпизоды сепсиса связаны с катаболизмом белка и отрицательным балансом азота. Энтеральное питание должно быть приготовлено таким образом, чтобы пища содержала незначительное количество бактерий («чистое питание»). Может потребоваться парентеральное питание (PN), однако энтеральное питание через зонд (ETF), при условии переносимости, позволяет достигать лучшей нутрициологической реакции и самочувствия.

Обеспечение нутрициологической поддержки

План нутрициологического лечения для каждого пациента должен разрабатываться многопрофильной командой гематоонкологов (включая эксперта по питанию). Цели нутрициологической поддержки заключаются в уменьшении симптоматики и минимизации или профилактике осложнений, таких как инфекция и нарушение роста. Нет данных, доказывающих, что нутрициологическая поддержка стимулирует рост опухоли. Необходимо определить исходный нутрициологический статус, включая привычки питания и осознание членами семьи проблем, связанных с питанием. Показатель веса является ненадежным индикатором нутрициологического статуса у детей с большими опухолевыми массами, в то время как окружность средней трети верхней части руки и толщина кожной складки являются более надежными методами оценки и мониторинга. Пациенты с нейтропенией должны избегать приема пищи, которая может содержать большое количество микроорганизмов, например, плохо термически обработанного мяса, мягких сыров, паштетов, моллюсков, а также сырых или сваренных всмятку яиц. Однако в большинстве случаев пациенты заражаются инфекциями в условиях больницы, а не в результате потребления пищи, поэтому избыточное ограничение выбора продуктов может быть контрпродуктивным. Мукозит (появление болезненных язв в полости рта ± суперинфекция), рвота и анорексия часто ограничивают пероральное потребление. Обычно используются растворы для полости рта, наряду с адекватными методами облегчения боли (при необходимости применяются опиаты). Частые небольшие перекусы аппетитными продуктами с большей вероятностью могут положительно восприниматься пациентами, и, как правило, полезно использование высококалорийных продуктов. Необходима гибкость в составлении меню, выборе времени принятия пищи, а также участие родителей. Следует поощрять приемы пищи в одно время детьми, которые находятся в одной палате. Вкус может быть более горьким или металлическим на фоне некоторых препаратов (например, прокарбазина и циклофосфамида), либо пища может быть безвкусной. У некоторых детей возникает предпочтение сильных запахов (маринады, специи). Дополнение пищи соусами и подливами может увеличить влажность и облегчить проглатывание при сухости в полости рта. Продукты можно покупать в магазине/столовой или приносить из дома, если аппетитная пища не предлагается в больнице. В идеале, больничный повар должен готовить пищу по требованию, или пищу можно заказывать непосредственно в предприятии ресторанного обслуживания по необходимости в течение дня, а не только в часы приема пищи. Использование системы награждения (присвоение звезд) может мотивировать некоторых детей более младшего возраста лучше есть, однако награды должны соответствовать возрасту ребенка, а цели должны быть реальными и важными.

Энтеральное питание через зонд (ETF) и парентеральное питание (PN)

Велика вероятность необходимости введения ETF или PN в следующих случаях:

  • при постановке диагноза у ребенка выявлена недостаточность питания;
  • отмечена потеря веса тела >5% в процессе лечения;
  • соотношение веса и роста <90%;
  • выявлено резкое уменьшение веса на 2 процентиля;
  • потребление пищи <80% от вычисленных потребностей;
  • толщина кожной складки трицепса <5 процентиля, или
  • ребенку проведена ТКМ.

Длительное использование ETF у детей часто является причиной возникновения в дальнейшем осложнений при кормлении, в этой связи необходимо консультирование речевого терапевта и логопеда. Может рассматриваться такой вариант, как гастростомия, если необходимо кормление через зонд в течение периода более 4 недель, или если ребенок не переносит введение назогастрального зонда (например, при тяжелом мукозите; рвоте).Более старшим детям необходимо предложить возможность выбора между назогастральным зондом и чрескожной эндоскопической гастростомией. Питание через зонд обычно практикуется в ночные часы, чтобы не затруднять нормальную активность и не препятствовать пероральному потреблению в дневное время. Кормление через зонд может быть причиной ряда осложнений, включая рвоту, регургитацию/аспирацию и диарею. Тогда как энтеральное питание должно использоваться для нутрициологической поддержки при любом возможном случае, PN следует рассматривать как вариант кормления, когда дисфункция кишечника не позволяет наладить энтеральное питание в течение периода более 5 дней. Это может возникнуть при тяжелом мукозите и энтерите, нейтропеническом энтероколите, непроходимости кишечника, обструкции кишечника, хилезном асците после хирургической операции, а также тяжелом заболевании «трансплантат против хозяина». Могут использоваться стандартные режимы PN, хотя синдром возобновления кормления является фактором риска для пациентов с нарушением питания, что требует тщательного мониторинга; в зависимости от ответной реакции организма может потребоваться изменение режимов кормления.

проблемы и решения при парентеральном питании
Важно продумать и регулярно пересматривать цели нутрициологической поддержки у отдельных пациентов. Мониторинг может включать оценку нутрициологического потребления, антропометрические показатели, биохимические и гематологические параметры, общее клиническое состояние, функцию желудочно-кишечного тракта и целостность зонда для кормления/центрального венозного катетера.

Последующие нутрициологические осложнения

Выжившие педиатрические пациенты, перенесшие лечение в связи с распространенными злокачественными заболеваниями, находятся в группе риска по развитию ожирения, которое, в свою очередь, связано с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Было обнаружено повышение ИМТ (>25) у выживших пациентов с острой лимфобластической лейкемией <4 лет, которым в результате постановки диагноза было проведено радиологическое лечение головного мозга, а также у детей с опухолями мозга, особенно краниофарингиомой. Поздние нутрициологические осложнения также включают уменьшение тощей массы тела у некоторых пациентов. Причиной снижения минеральной плотности кости может быть уменьшение физической активности, потребления кальция и последствия лечения кортикостероидами; недостаточность минерализации может персистировать у небольшого процента пациентов. Мониторинг роста и нутрициологического статуса требует длительного периода контрольного наблюдения.

Выводы

Всегда следует выполнять указанные далее рекомендации:

  • выявлять любимые блюда и продукты ребенка – лучше всего избегать кормления этими продуктами при проведении химиотерапии, это может помочь избежать аверсии;
  • предлагать пищу часто небольшими порциями;
  • поощрять использование пищевых добавок;
  • обеспечивать наблюдение опытного диетолога;
  • эффективно лечить побочные эффекты химиотерапии (тошноту, рвоту);
  • рассмотреть на ранних этапах необходимость кормления через зонд, особенно у пациентов из группы высокого нутрициологического риска;
  • помнить о том, что аппетит ребенка может быть лучше в домашних условиях, а также
  • при необходимости, использовать парентеральное питание (то есть в случаях, когда энтеральному питанию предшествует нарушение работы желудочно-кишечного тракта).

Литература: Практические аспекты педиатрической нутрициологии, 2-е обновленное издание, под редакцией Бертольда Колецко

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите свой комментарий!
Пожалуйста, введите свое имя здесь

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...