Поделиться этой записью

Педиатрия

Ложный круп: неотложная помощь при ложном крупе, дифдиагностика ложного и дифтерийного крупа

Ложный круп: неотложная помощь при ложном крупе, дифдиагностика ложного и дифтерийного крупа

Стеноз подсвязочного пространства (круп, ложный круп, отечно-инфильтративний стеноз гортани, острый стенозирующий ларинготрахеобронхит,  в англо-американской литературе – острый спастический круп, старошотландское “сrouре” – каркать).

Стеноз подсвязочного пространства (СПП) – это острый ларингит или ларинготрахеобронхит, который сопровождается явлениями спазматического стеноза гортани и проявляется осиплостью голоса, “лающим” кашлем и шумным дыханием с затрудненным вдохом, может развиться в любом возрасте, но возникает преимущественно у детей раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет).

Основные причины развития стеноза подсвязочного пространства:

  • В подавляющем большинстве случаев заболевания это острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция), корь, герпетическая инфекция, вирусные ассоциации.
  • Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая, скарлатина, дифтерия – истинный круп и другие).
  • Вирусно-бактериальные ассоциации.
  • Аллергические реакции (отек Квинке, анафилактический шок и др).

СПП возникает как результат воспалительного процесса в слизистой оболочке с развитием отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи (прежде всего подсвязочного пространства); спазма мышц гортани, трахеи и бронхов, гиперсекреции вязкой слизи. Даже небольшое набухание слизистой верхних дыхательных путей у детей раннего возраста, особенно подсвязочного пространства, ведет к значительному сужению их и увеличению сопротивления воздушному потоку (например 1 мм отека гортани ведет к ее сужению до 50 %).

Диагностические критерии стеноза подсвязочного пространства:

Стенотическое дыхание с затрудненным вдохом (инспираторная одышка), грубым (“лающим”) кашлем и осиплым голосом чаще развиваются в ночное время. Отек быстро прогрессирует. Тяжесть состояния ребенка обусловленна степенью стеноза подсвязочного пространства и возможности детского организма к компенсации дыхательных расстройств.

Выделяют четыре степени тяжести стеноза подсвязочного пространства:

I степень (компенсированный стеноз, стадия крупозного кашля): состояние ребенка средней степени тяжести, осиплость голоса, “лающий” кашель, незначительное удлинение вдоха, непостоянная инспираторная одышка при физической нагрузке, беспокойство во время плача. Степень инспираторных усилий может быть разной. Цианоз отсутствует при дыхании комнатным воздухом, может появляться при физической нагрузке и во время плача. В спокойном состоянии у ребенка дыхание ровное, нет втягивания податливых участков грудной клетки, кожа обычного цвета. Показатели кислотно-щелочного баланса крови в пределах нормы.

II степень (субкомпенсированный стеноз, стенотическая стадия) характеризируется тяжелым общим состоянием ребенка. Ребенок возбужден, беспокоен. Дыхательные шумы слышны на расстоянии, усиливаются при волнении, плаче. Постоянная инспираторная одышка (уже и в покое), которая нарастает и сопровождается участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания с втягиванием податливых мест грудной клетки (над – и подключичные участки, яремная ямка, межреберные промежутки), западением грудины, «симптомом качели», который одинаково проявляется при каждом вдохе. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого “лающего” кашля. На фоне жесткого дыхания над легкими могут прослушиваться разнокалиберные влажные хрипы. Голос у ребенка  сиплый, охрипший. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом.

Диференциальная диагностика ложного крупа и крупа при дифтерии

ПризнакиВирусный ларинготрахеитДифтерийный круп
ВозрастЧаще 1-3 годаДо 6-ти месяцев болеют редко
Преморбидный фонЭкссудативный диатез, паратрофия, повторные ОРВИ, наличие аллергических реакцийОтсутствие прививок против дифтерии, или низкий уровень антитоксического иммунитета (содержание антитоксина в крови меньше 0,03 АО в 1 мл крови)
Склонность к рецидивамСвязанно с повторными ОРВИОтсутствует
Начало заболеванияОстроеПостепенное (1-3 суток)
ИнтоксикацияСвязанна с ОРВИПри изолированном крупе не бывает
Голос, кашельОсиплость голоса, «лающий» кашельОсиплость голоса до афонии, грубый «лающий» кашель в начале заболевания, потом беззвучный
Катаральный синдромНасморк, гиперемия зеваПри изолированном крупе нет
Эффект от использования противоотечной терапииПоложительныйОтсутствует
Другие вспомогательные признакиНаличие характерных симптомов ОРВИОблегчается диагностика при определении характерных налетов в гортани при ларингоскопии (плотные, серого цвета, спаянные со слизистой оболочкой, тяжело снимаются) или на миндалинах при комбинированной форме дифтерии; гнилой запах изо рта; отек шейной подкожной клетчатки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов; тахикардия, которая не соответствует лихорадке; миокардит; паралич мягкого неба.

Дифференциальная диагностика нарушения проходимости верхних дыхательных путей у детей

ПризнакиИнородное телоКрупОстрый эпиглоттит
СезонностьОтсутсвуетЧаще зимойОтсутствует
Частота развитияОтносительно редкоЧастоОтносительно редко
Рецидивирующие течениеОтсутствуетПрисутствуетНе характерно
Причины развитияИнородное телоВирусыH. influenzae
НачалоВнезапноеВ течении нескольких часовВ течении нескольких минут
Вынужденная позаОтсутствуетОтсутствуетБольной сидит, наклонившись вперед
Локализация патологического процессаРазнаяНиже уровня голосовых связокВыше уровня голосовых связок
Температура телаНормальнаяСубфебрильнаяВысокая
Признаки интоксикацииОтсутствуютУмеренно выраженныеЗначительно выражены
ЛейкоцитозОтсутствуютМожет бытьЗначительный
СтридорЗависит от локализации патологического процессаИнспираторныйИнспираторный
ГолосЗависит от локализации патологического процессаПриглушенныйОсиплый, горловой
КашельПрисутствует«Лающий»Возможно
СлюнотечениеЗависит от локализации патологического процессаНе характерноВозникает часто
Данные эндоскопииНаличие инородного телаПризнаки отека гортани, трахеиГиперемия надгортанника
Отношение к еде и питьюНепостоянноеЖаждаОтказ от еды и воды
Боль в горлеотсутствуетОтсутствуетПостоянная сильная боль
Характер простудыЗависит от локализации патологического процессаПостепенно возникает и стихаетПоявляется и исчезает внезапно
ЛечениеУдаление инородного телаИнгаляции, стероиды, интубация трахеиИнтубация трахеи, антибиотикотерапия

Неотложная помощь при стенозе подсвязочного пространства:

СПП I степени:

  1. Ребенка успокоить, взять на руки, обнять;
  2. Обеспечить доступ свежего воздуха. Воздух в помещении должен увлажняться;
  3. Обеспечить необходимым количеством теплого питья. Насильно ребенка не кормить.
  4. Ингаляции: паровые, соляно-щелочные, по возможности – с противоотечной смесью 2-4 раза в сутки, реже – с нафтизином ( в разведении 1:10) 2-3 раза в сутки.
  5. Антигистаминные препараты – 2мг/кг внутрь, аскорутин до 10 мг/кг/сутки, муколитики.

СПП II степени:

  1. Ингаляции увлажненного и согретого кислорода или постоянное пребывание в парокислородных палатках.
  2. Ингаляции с противоотечной смесью – по 2 мл на ингаляцию (5% эфедрин 1,0 + 0,1 % адреналин 1,0 + 0,1 % атропин 0,3 + 1% дымедрол 1,0 + гидрокортизон 25 мг + физиологический раствор 15 мл), чередуя с щелочными ингаляциями 2% раствором соды.
  3. Глюкокортикоиды, начиная с 3-5 мг/кг до 10 мг/кг в сутки с расчета по преднизолону, возможно введение ингаляционных глюкотикостероидов через небулайзер (будесонид по 0,25-1,0 мг в сутки).
  4. Умеренная седация (седуксен 0,25 мг/кг).
  5. Антигистаминные препараты – 2 мг/кг/сутки, аскорутин до 10 мг/кг/сутки.
  6. При наличии бронхообструктивного синдрома: бронхолитики (сальбутамол, беродуал, беротек, эуфиллин), муколитики, секретолитики (муколван, АЦЦ).
  7. Поддержка водного баланса, инфузионная терапия в режиме дегидратации с уменьшением массы тела до 3 % с применением при необходимости лазикса в дозе 1-2 мг/кг.
  8. Санация трахеобронхиального дерева.

СПП III степени:

К вышеприведенной терапии при условии неэффективной проводимых мероприятий и прогрессировании стеноза гортани показана интубация трахеи с применением интубационной трубки меньшего диаметра от необходимого по возрасту с целью обеспечение организма кислородом и более качественным проведением лаважа трахеобронхиального дерева или трахеостомия (значительно реже и в тех случаях,
когда невозможна санация дыхательных путей через интубационную трубку или при наличии язвенно-некротических изменений в гортани).

СПП IV степени:

Проведение сердечно-легочной, церебральной реанимации.

Этиотропная терапия СПП при вирусном крупе требует назначения противовирусных средств, при бактериальном -антибиотиков, при дифтерийном – введения противодифтерийной сыворотки.

Литература: Заболевания органов дыхания у детей. Неотложные состояния в детской пульмонологии / Ю.В.Марушко, С.А.Крамарев, Г.Г.Шеф, Т.Р.Уманец, Т.В.Марушко. — Харьков: Планета-Принт, 2013.

Поделиться этой записью