Домой Гинекология Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): виды, преимущества применения, противопоказания

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): виды, преимущества применения, противопоказания

2875
0
ПОДЕЛИТЬСЯ
комбинированые оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы

Термин «гормональная контрацепция» предложил в 1912 году Людвиг Хабербладт, который экспериментально доказал, что экстракт желтого тела блокирует овуляцию. Это позволило ему выдвинуть положение о том, что экстракты из яичников могут быть использованы как гормональные контрацептивы.

В 1960 году на американском рынке появился первый КОК Эновид, содержащий высокие дозы гормонов (0,15 мг местранола и 15 мг норетинодрела), следствием чего было большое количество побочных эффектов. В настоящее время применяют КОК в стандартном дозировании (50 мкг этинилэстрадиола) и низкодозированые препараты (<35 мкг этинилэстрадиола). Целью дальнейших исследований было уменьшение содержания прогестагенов и изменение их качества. Прогестагены в КОК имеют различную химическую структуру, чем и обусловлена ​​разнообразие препаратов (более 500 разновидностей).

Монофазные КОК содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена. Преимуществами монофазных КОК являются высокая эффективность контрацепции и лечебные свойства при различных гормонозависимых заболеваниях (гиперплазия эндометрия, эндометриозы, дисгормональные заболевания молочных желез, климактерический синдром и другие).

Двухфазные КОК — первые 10 таблеток содержат эстрогеновый компонент, остальные 11 — включают эстрогены и гестагены. На сегодня двухфазные КОК не выпускают.

ТРЕХФАЗНЫЕ КОК ​​представлены таблетками 3 видов, в которых попеременные дозы эстрогенов и гестагенов имитируют уровень гормонов в течение менструального цикла. За счет этого достигают снижения дозы гормонов без потери их контрацептивной эффективности.

ЧЕТЫРЕХФАЗНЫЕ КОК представлены таблетками 4 видов, в которых попеременные дозы эстрогенов и гестагенов и 2 белые таблетки плацебо. В упаковке содержится 28 таблеток. Недостатком четырехфазных КОК является низкий комплаенс в случае пропуска приема таблеток, сложные рекомендации для применения. Если женщина забыла принять 1 таблетку (опоздание приема больше 12часов) на 18-24-й день приема немедленно необходимо начинать с первой таблетки новой календарной упаковки. Также необходимо использовать дополнительные меры контрацепции (БМК — презерватив) следующие 9 дней.

Эстрогены в составе КОК

​​Этинилэстрадиол. Практически все КОК содержат этинилэстрадиол. После приема внутрь он быстро и полностью всасывается, а пик концентрации в сыворотке (80 пг/мл) достигается в течение 1-2 часов, при этом биодоступность в результате пресистемной конъюгации и первого этапа метаболизма составляет около 60%. Этинилэстрадиол прочно, но неспецифически связывается с сывороточными альбуминами (98%) и вызывает повышение концентрации в сыворотке крови глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Этинилэстрадиол подвержен пресистемной конъюгации как в слизистой оболочке тонкого кишечника, так и в печени. В начале он метаболизируется путем ароматического гидроксилирования, при котором образуется большое количество гидроксилированных и метилированых метаболитов, которые присутствуют в дальнейшем не только как свободные метаболиты, но и конъюгаты с глюкуронидами и сульфатами; при этом скорость метаболического клиренса составляет около 5 мл/мин/кг. Уровень этинилэстрадиола в крови снижается двухфазно: неизмененное активное вещество не выводится, а его метаболиты выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 1 сутки. Равновесные концентрации достигаются через 3-4 суток приема препарата, когда его уровень в крови на 30-40% выше по сравнению с приемом однократной дозы.

При состояниях, когда существуют риски гормональных нарушений, необходим высокий контроль менструального цикла. Поэтому в таких случаях необходимо назначать КОК с ЗО мкг этинилэстрадиола (Линдинет ЗО).

Эстрадиола валерат. На сегодня нет достаточного опыта применения эстрадиола валерат в составе КОК с целью контрацепции (долговременные при участии достаточного количества женщин). Специалистам нужно время, чтобы изучить его влияние на грудную железу, эндометрий, печень и гемостаз. Исследование эстрадиола валерата, что существуют в настоящее время, в составе заместительной гормональной терапии (ЗГТ) не могут быть применены с высокой достоверностью в КОК, потому что у них разные цели применения (препараты ЗГТ назначают при гипоестрогении), поэтому возможны и различные ожидаемые прогнозы.

Прогестины в составе КОК

Системное действие КОК зависит от вида прогестинов, входящих в их состав (от их фармакологических характеристик — антиовуляторного и антипролиферативного эффекта  и способности взаимодействовать с различными рецепторами). Взаимодействуя с несколькими рецепторами, прогестины обладают дополнительными лечебными свойствами.

В разные периоды жизни женщины прогестерон вызывает неодинаковую действие на репродуктивную систему, поскольку количество гестагенных рецепторов зависит от уровня эстрогенов, которые также подвержены возрастным колебаниям. На современном этапе с помощью синтетических прогестинов невозможно полностью смоделировать взаимодействие натурального прогестерона с рецепторами. Прогестины обладают антиминералокортикоидним и антиандрогенным эффектами в равной степени или с возможным преобладанием какого-то из них (только дроспиренон обладает исключительно антиминералокортикоидным эффектом). Итак, прогестины могут взаимодействовать с рецепторами других стероидных гормонов (андрогенов, глюко- и минералокортикоидов), а в ряде случаев — с эстрогеновыми рецепторами, формируя в каждом случае индивидуальный профиль фармакологической активности препарата. Это позволяет применять их не только с контрацептивной, но и лечебной целью. Величина того или иного эффекта прогестина определяется характером взаимодействия гормона с соответствующим рецептором и его фармакокинетикой. Важно оценивать общее действие препарата — и эстрогенового компонента, и прогестинового, а также их взаимодействие. Поэтому при применении КОК с контрацептивной и лечебной целью следует учитывать клинически доказанную эффективность при некоторых гинекологических заболеваниях, а не только их фармакологические признаки.

В предыдущие годы показания для применения КОК значительно расширились, учитывая новые данные о механизме действия стероидных гормонов. Так, с целью контрацепции при гиперпластических процессах эндометрия, после операций на органах малого таза и абортов, то есть в периоде реабилитации после хирургического метода лечения, рекомендуют назначение КОК Регулон, Лактинет т.д. (дезогестрелу свойственны центральный и периферический эффекты), при миомах небольших размеров — Новинет, при предменструальном синдроме с предменструальным дисфорическим расстройством — Дарилия и Мидиана.

Гестоден. Низкодозированные препараты, содержащие прогестины III поколения (гестоден), например Линдинет 20 обладают контрацептивным и защитным эффектами при наличии потенциального риска развития мастопатии и терапевтическим эффектом в случаях, когда уже развилась дисгормональная гиперплазия. Гестоден в составе Линдинет 20 подавляет экспрессию эстрогеновых рецепторов в клетках-мишенях, что обеспечивает избыточную стимуляцию этих клеток эстрогенами. Во время сравнительного исследования влияния различных прогестинов было установлено, что гестоден — единственный прогестин, который не способен стимулировать 2 вида эстрогеновых рецепторов (а и b) в культуре клеток COS7. Также в этом исследовании было установлено, что гестоден не способен дозозависимым образом ингибировать рост клеток рака молочной железы (но это экспериментальная работа, которая требует продолжения). Существуют работы (С.И. Жук, 2008), которые свидетельствуют о контрацептивных и профилактических эффектах Линдинет 20 при нейроэндокринном синдроме и избыточной массе тела (ИМТ — 25-30 кг/м2), учитывая метаболическую нейтральность гестодена, минимальное содержание гестодена (75 мкг ) и этинилэстрадиола в 1 таблетке Линдинет 20.

Дезогестрел — прогестин, который подавляет пролиферацию, но преимущественно в эндометрии. При пероральном применении дезогестрел быстро и полностью всасывается и превращается в 3-кетодезогестрел, который является биологически активным метаболитом дезогестрела. Пик концентрации в плазме крови (примерно 2 нг/мл) достигается через 1,5 часа после однократного приема;
при этом биодоступность составляет 62-81%. 3-кетодезогестрел связывается с сывороточными альбуминами и ГСПГ. Только 2-4% от общей концентрации в плазме крови присутствуют в виде свободного стероида, а 40-70% специфически связаны с ГСПГ. Индуцированное этинилестрадиолом повышение содержания ГСПГ влияет на распределение между белками плазмы крови, приводит к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшение альбуминозвьязанои фракции, при этом ожидаемый объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг. Скорость метаболического клиренса 3-кетодезогестрела в крови составляет около 2 мл/ мин/кг, при этом не выявлено взаимодействия с одновременно введенным этинилэстрадиолом. Уровень 3-кетодезогестрела в крови снижается двухфазно, а распределение в конечной фазе характеризуется периодом полувыведения примерно ЗО часов. Кроме 3-кетодезогестрела (который образуется в печени и стенках кишечника), существуют другие метаболиты: 3а-ОН-дезогестрел, 3b-ОН-дезогестрел, 3aо-ОН-5а-Н-дезогестрел (метаболиты первой фазы). Фармакологическая активность в них отсутствует, путем конъюгации они частично (вторая фаза метаболизма) превращаются в полярные метаболиты — сульфаты и глюкуронаты. Дезогестрел и его метаболиты екскретируються с мочой и желчью в соотношении 6:4. На фармакокинетику этоногестрела влияет уровень ГСПГ, который возрастает втрое под влиянием этинилэстрадиола, а при ежедневном приеме его сывороточный уровень повышается примерно в 2-3 раза, достигая состояния равновесия во второй половине курсового применения препарата. Первым важным требованием, которое предъявляют к КОК при лечении дисгормональной гиперплазии, есть небольшая доза эстрогенов и низкая гормональная нагрузка на организм в течение менструального цикла в сочетании с фармакологическими свойствами дезогестрела (высокий антиовуляторний и антипролиферативний эффекты, высокая степень сродства к прогестероновыми рецепторами).

Также дезогестрел обладает способностью блокировать рецепторы прогестерона, что, вероятно, объясняет механизм профилактического эффекта при миомах матки небольших размеров (А./И. Тихомиров, 2009), поскольку прогестерон — это основной гормон, который стимулирует рост миомы матки. Препарат Регулон является низькодозированым КОК, содержащим 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела. Препарат Новинет от Регулона отличается содержанием етинилестрадиола в 1 таблетке (20 мкг). Регулон или Новинет применяют ежедневно в течение 21 суток в соответствии с показаниями в инструкции без перерыва, примерно в одно и то же время, запивая при необходимости небольшим количеством жидкости. После 21-дневного курса необходимо сделать перерыв 7 дней. В этот период происходит менструальноподобная реакция, продолжительность которой может быть короче, а интенсивность — меньше, чем при обычной менструации. Как правило, менструальноподобная реакция начинается на 2-3-й день после приема последней таблетки и может продолжаться до начала приема следующего курса препарата (следующей упаковки). В случае, когда гормональные контрацептивы в предыдущий месяц не использовали, прием таблеток начинают в первый день менструального кровотечения. Можно начать прием и со 2-5-х суток, но в таком случае в течение первого менструального цикла рекомендуют использовать дополнительные методы контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

Новинет за счет меньшего количества эстрогенов можно применять с целью контрацепции при миомах матки небольших размеров или после миомэктомии.

Регулон желательно применять с целью контрацепции в период реабилитации после основного оперативного лечения при гиперпластических процессах (простая неатипичная гиперплазия), после операций на органах малого таза и с целью реабилитации после аборта. Регулон можно применять для гормонального гемостаза при нарушениях менструального цикла, когда данный метод не противопоказан.

Дезогестрел является сильным прогестином, так контрацептивный эффект наблюдается также без эстрогенов в дозе 0,075 мг/сут (см. Раздел «Прогестагеновые контрацептивы», Лактинет).

Дроспиренон переносится альбуминами, уменьшает синтез андрогенов яичниками, блокирует андрогеновые рецепторы кожи и волосяных фолликулов за счет особенностей строения молекулы. Эффекты дроспиренона подобны действию натурального прогестерона. Дроспиренон входит в состав следующих КОК: Джаз, Дарилия, Ярина, Мидиана.

В отличие от других синтетических гестагенов, дроспиренон обладает выраженным атиминералокортикоидной активностью, а именно — обеспечивает умеренный диуретический эффект без изменения электролитного баланса, при этом не происходит задержки жидкости, которую вызывают эстрогены. Дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью :

  • не снижает уровень ГСПГ;
  • переносится альбуминами и не вытесняет тестостерон из связи с ГСПГ;
  • уменьшает синтез андрогенов яичниками;
  • блокирует андрогеновые рецепторы кожи и волосяных фолликулов.

Дроспиренон осуществляет дополнительный лечебный эффект за счет длительного периода полувыведения (до ЗО часов). Увеличить лечебный эффект дроспиренона возможно также за счет увеличения дней приема:

• до 63 + 7 или больше — за счет назначения фиксированной формы выпуска препарата (21 активная таблетка КОК в пролонгированном режиме; Мидиана)

• до 24 + 4 — за счет назначения фиксированной формы выпуска препарата (24 активные таблетки КОК в режиме 24 + 4; Дарилия).
Итак, учитывая эффекты дроспиренона, КОК с его содержанием назначают не только с целью контрацепции, а также для эффективного лечения симптомов передменструального синдрома, передменструальных дисфорических расстройств. В случае назначения с целью лечебных эффектов в дерматологической практике (гиперандрогеновые состояния — акне, себорея и т.д.) необходимо учитывать тип кожи, так как не всегда можно применять препарат с антиминералокортикоидным действием.

Хлормадинона ацетат — прогестин, который также по фармакологическим свойствам приближается к действию натурального прогестерона, но обладает только антиандрогеновой активностью, что позволяет его широко применять у женщин с дермопатией вследствие избытка андрогенов (акне, себорея). Хлормадинона ацетат является производным прогестрерона 17альфа-гидроксипрогестерона. Он обладает высокой прогестагеновой активность благодаря высокой степени сродства к прогестероновым рецепторам.

Более 95% хлормадинона ацетата связывается с альбуминами. Больше всего он накапливается в жировой ткани откуда постепенно высвобождается в кровь. Период полувыведения: 34 часа — после однократной дозы, 36-39 часов — после нескольких доз.
Хлормадинона ацетат конкурирует с андрогенами за связывание с рецепторами тестостерона клеток-мишеней, например, волосяного фолликула, тем самым уменьшая проявления себореи, акне, алопеции и гирсутизма. Эстрогеновый компонент этинилэстрадиол вызывает повышение в плазме крови ГСПГ в результате активации его синтеза в печени, что приводит к снижению количества циркулирующего свободного биологически активного тестостерона. Антиандрогенные свойства хлормадинона ацетата реализуются через конкурентное ингибирование андрогенових рецепторов, уменьшение количества андрогеновых рецепторов, угнетение надпочечниковой и яичниковой секреции андрогенов, блокировки 5альфа-редуктазы.

Хлормадинона ацетат входит в состав КОК Белара (30 мкг этинилэстрадиола, 2 мг хлормадинона ацетата). Его антиандрогеновая активность доказана в многочисленных международных и отечественных исследованиях: отсутствие клинически значимого действия на углеводный обмен, благоприятное действие на липидный обмен, отсутствие влияния на AД, пульс, основные лабораторные показатели, показатели свертывания крови, незначительная вероятность увеличения массы тела, отсутствие негативного влияния на настроение и аппетит. БЕЛАРА назначают с целью контрацепции и лечения (угревой болезни, себореи), особенно в подростковом возрасте, длительным курсом.

Согласно результатам метаанализа, опубликованном в КОКРАНОВСКОМ обзоре «КОК для лечения акне» (январь 2007, 23 плацебо-исследования с участием 7162 пациенток), при легких проявлениях гиперандрогении показан достоверный эффект КОК по сравнению с плацебо независимо от вида прогестина и доз компонентов. Итак, КОК Новинет можно применять для лечения гиперандрогении, но легкой формы, а КОК Белара — при средней и тяжелой степени заболевания.

Ципротерона ацетат — прогестин, который также владеет антиандрогеновой активностью. КОК с содержанием ципротерона ацетата назначают короткими курсами исключительно с лечебной целью при таких же состояниях, и для применения КОК с хлормадинона ацетатом — лечения андрогензависимых заболеваний — акне (особенно выраженных форм и состояний, сопровождающихся себореей, воспалением или образованием папулёзно-пустулезных и узелково-кистозных угрей), андрогеновой алопеции, легких форм гирсутизма. При длительном применении 50 мг ципротерона ацетата к серьезным побочным реакциям относят печеночную токсичность, доброкачественные и злокачественные опухоли печени, которые могут приводить к развитию внутрибрюшных кровотечений, тромбоэмболические явления.

Диеногест, в отличие от хлормадинона ацетата, не является производным прогестерона, а является производным 19-нортестостерона, или гибридным прогестином, которому присущи некоторые черты прогестерона и некоторые черты тестостерона. Диеногест — это единственный прогестин, у которого периферическое эффект (угнетение предовуляторного овариального пике 17бета-эстрадиола) выражен больше, чем центральный (угнетение ФСГ и ЛГ). Неожиданно было обнаружено, что диеногест не подавляет частоту пульсации ЛГ и ФСГ, а отдаляет их по времени. Существуют исследования об эффективности применения диеногеста при эндометриозе, но при данном состоянии можно применять и другие препараты, например, с гестоденом (Линдинет 20), так как они обладают как центральным, так и периферическим действием.

Показания к применению КОК

  • репродуктивный возраст;
  • потребность и желание использовать высокоэффективный метод предупреждения нежелательной беременности;
  • любое количество родов в анамнезе или их отсутствие;
  • состояние после родов с отсутствием грудного вскармливания;
  • состояние после аборта;
  • анемия;
  • дисменорея;
  • хронический тазовая боль;
  • нерегулярный менструальный цикл;
  • эктопическая беременность в анамнезе;
  • предменструальные симптомы;
  • гиперандрогеновые состояния — акне, себорея, гирсутизм легкой степени;
  • варикозная болезнь;
  • депрессивные расстройства;
  • нарушение функций щитовидной железы;
  • доброкачественные заболевания яичников (дзя), эндометриоз, миома матки.

Абсолютные противопоказания для применения КОК:

  • беременность (установленная или предполагаемая);
  • тромбоз (венозный или артериальный), в том числе наличие указаний в анамнезе (например, ТГВ, эмболия сосудов легких, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения);
    • наличие, в том числе в анамнезе, предвестников тромбоза, многочисленных факторов риска его возникновения;
  • врожденные дефекты или прогрессирующие заболевания печени (до нормализации показателей функции печени);
  • опухоли печени (доброкачественные или злокачественные), в том числе в анамнезе;
  • установленные или предполагаемые злокачественные заболевания половых органов или молочных желез, зависимые от половых гормонов стероидной структуры — гормонозависимые опухоли;
  • сахарный диабет (СД) с ангиопатиями;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • выраженная гиперлипопротеинемия;
  • сосудистые заболевания мозга;
  • вагинальное кровотечение неустановленой этиологии;
  • инфаркт миокарда (в анамнезе);
  • ишемическая болезнь сердца;
  • повышенная чувствительность к компонентам.

Показания для отмены КОК:

  • беременность;
  • выраженная мигрень;
  • внезапные острые нарушения зрения;
  • острые тромбоэмболические осложнения;
  • патология желчных путей;
  • желтуха и острые заболевания печени;
  • повышение AД;
  • длительная иммобилизация;
  • плановые большие хирургические вмешательства;
  • выраженное увеличение массы тела;
  • изменение тембра голоса;
  • рост миомы матки.

Состояния, требующие осторожности при применении КОК:

  • повышенный AД;
  • сахарный диабет;
  • мигрень;
  • курение.

Побочные эффекты при применении КОК

Серьезные побочные эффекты при применении КОК встречаются довольно редко, они в основном зависят от индивидуальной предрасположенности. Поэтому предпосылкой для назначения гормональной контрацепции является тщательный сбор анамнеза и общее медицинское и гинекологическое обследование, в частности исследование молочных желез. Особое внимание следует уделять сердечно-сосудистым и тромбоэмболическим заболеваниям.

Сердечно-сосудистые заболевания. Эстрогеновый компонент КОК может несколько повысить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта). Но в течение предыдущих десятилетий количество эстрогена в КОК прогрессивно уменьшается, к тому же были разработаны новые формы прогестина, что в целом снижает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Влияние на липидный обмен. Известно, что эстрогены и андрогены осуществляют противоположное влияние на липидный метаболизм: эстрогены повышают содержание а-липопротеидов высокой плотности
и уменьшают содержание а-липопротеидов низкой плотности в плазме крови (и то, и другое считают положительным эффектом) андрогены и прогестагены с андрогенным влиянием уменьшают содержание альфа-липопротеидов высокой плотности и повышают содержание альфа-липопротеидов низкой плотности (нежелательное воздействие). Общий эффект КОК главным образом зависит от андрогенового влияния, а также от дозы прогестагена.

Влияние на углеводный обмен. Прием в высоких дозах КОК приводит к некоторым изменениям в метаболизме глюкозы, а именно к менее эффективному захвату и утилизации ее тканями. Для большинства людей эти изменения не имеют большого значения, но их нужно учитывать, если женщина болеет сахарным диабетом. Многочисленные исследования показали, что низкодозированные КОК не имеют клинически выраженного влияния на метаболизм глюкозы. Несмотря на то, что большинство больных СД, применяющих КОК, не нуждаются в инсулиновой коррекции, врач должен постоянно контролировать уровень глюкозы.

Тошнота. Жалобы на чувство тошноты чаще возникают в период приема первого цикла КОК или первых таблеток каждого нового цикла. Профилактикой этого явления является прием очередной таблетки перед сном. Тошнота менее вероятна при применении низкодозных КОК или мини-пили.

Рекомендации в случае возникновения рвоты. Если в течение 3-4 часов после приема таблетки возникла рвота, то возможно неполное всасывание препарата. В таком случае целесообразно придерживаться рекомендаций относительно пропуска приема таблетки. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема препарата, ей необходимо принять дополнительную соответствующую таблетку из другой упаковки.

Изменения настроения и депрессия. Некоторые женщины замечают изменения настроения, причиной которых может быть непосредственной химическое воздействие гормонов на эмоциональную сферу или на метаболизм пиридоксина (витамин В6), что приводит к его недостаточности. Предменструальная раздражительность и депрессия реже встречаются при применении КОК, содержащих низкие дозы эстрогенов.

КОК и половая жизнь. Некоторые женщины испытывают уменьшение полового влечения (либидо), причиной которого, вероятно, является снижение образования андрогенов в яичниках на фоне применения ОК.

Межменструальные кровянистые выделения. Скудные кровянистые выделения части проходят самостоятельно в течение 1-2 циклов приема КОК. При наличии более обильных выделений необходимо на это время увеличить прием таблеток до 1,5-2 в сутки, после прекращения выделений — постепенно вернуться к начальной дозе. При повторении кровотечений или их наличии после 2-3 месяцев приема КОК нужно решить вопрос о переходе на ОК, содержащих большую дозу эстрогенового компонента или другой прогестин.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами. Необходимо учитывать взаимодействие КОК и различных групп препаратов при одновременном применении. Так, уровень стероидов снижают рифампицин, барбитураты (включая фенобарбитал и примидон), карбамазепин и окскарбазепин, фелбамат, фенитоин, топирамат, вигабатрин.

НАЧАЛО ПРИЕМА КОК

Хотя гинекологический осмотр не является обязательным для рекомендации и применения КОК, рекомендуют до начала или перед восстановлением приема провести тщательное медицинское обследование женщины, в том числе собрать полный анамнез и выполнить инструментальные исследования, уделяя особое внимание возможным противопоказанием. Подобное обследование необходимо повторять не реже 1 раза в год в течение всего приема КОК. Периодическая медицинская оценка важна в отношении противопоказаний или факторов риска. Частоту и характер таких обследований устанавливают для каждой женщины индивидуально, однако в целом они должны включать измерение AД, исследование молочных желез, органов брюшной полости и таза, цитологическое исследование эпителия шейки матки и соответствующие лабораторные анализы. При отягощенном семейном анамнезе — дополнительное обследование системы гемостаза, липидного и углеводного обмена.

ВЫБОР КОК

Возможность выбора КОК как для врача, так и для пациентки обеспечивает гармонию желаний и возможностей. Все это обуславливает популярность метода гормональной контрацепции. Концепция «в единстве и гармонии» — главный принцип современной контрацепции.
Для уменьшения осложнений при применении КОК необходимо учитывать конституциональные особенности организма женщины. Универсальным предложением можно считать рекомендации выбора КОК, принимая во внимание конституциональные свойства и ИМТ женщины.

Режим применения КОК

Современная женщина может выбрать КОК не только по составу и стоимости, а также по режиму удобного применения.

Классический режим приема 21 + 7

давно известный, наиболее изученный и приемлемый для пациенток, поскольку имитирует физиологический ритм менструации и не нарушает баланс гормонов.

По этой схеме КОК принимают 21 день подряд, начиная течение первых 5 дней менструального цикла (в любой день менструального цикла), с последующим 7-дневным перерывом или приемом в этот период таблеток-плацебо. Препарат принимают по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время. Следующую упаковку начинают без перерыва, если в упаковке 28 таблеток.

Ранее считали, что необходимость имитации природного менструального цикла возникла из-за психологической потребности женщин сохранить ежемесячные менструации. Такой режим дозирования облегчает врачу объяснения пациентке, а женщине — понимание механизма действия КОК. Однако при применении ОК поставить знак равенства между терминами «регулярные менструации» и «нормальные менструации» нельзя. Женщины, которые считают, что при использовании КОК у них сохраняется «нормальный» менструальный цикл, ошибаются, поскольку ежемесячные кровотечение в таком случае возникают не как результат ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого снижения концентрации гормонов в крови в связи с перерывом приема препарата. В течение 7-дневного перерыва происходит незначительное повышение уровня ФСГ и ЛГ, которое не приводит к созреванию доминантного фолликула. Учитывая этот факт, 7-дневный перерыв — это не только психологическая необходимость (возникает менструальноподобное реакция), но и минимально сохраненный механизм обратной связи между яичниками, маткой и центральной нервной системой (ЦНС). Это очень важно для женщин, которые еще не рожали, а также у женщин до 20 лет, когда только установились регуляторные связи в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, или у женщин после 35 лет, когда наступил период гормональных перестроек (М .Ю. Сергиенко, Е.Б. Яковлева, 2012). Большинство женщин чувствуют себя хорошо, принимая КОК в циклическом режиме 21 + 7. Пролонгированные режимы приема КОК — это применение КОК без 7-дневного перерыва в течение нескольких месяцев с последующим перерывом (63 + 7, 84 + 7, 126 + 7 и т.д.) или сокращение безгормонального интервала до 3 дней (24 + 4).

Особенности пролонгированных режимов приема КОК:

  • увеличение гормональной нагрузки и возможное повышение потенциальных рисков развития побочных эффектов, обусловленных как эстрогеновым, так и прогестиновым компонентами;
  • при пролонгированных режимах необходимо учитывать дозу не только эстрогенов на цикл приема, но и прогестинов;
  • повышение частоты кровотечений прорыва, особенно через 4-5 месяцев непрерывного применения КОК.

В современных условиях пролонгированный режим является актуальным, так как после 3-4 месяцев приема КОК в традиционном режиме в период без приема таблеток могут возникать или сохраняться побочные эффекты. Это связано с периодом адаптации (изменением уровня гормонов к приему и во время приема КОК) и не зависит от состава и режима применения КОК. По данным P. Sulak et а И. (2010) частой причиной, по которой пациентки хотели бы перейти на пролонгированный режим КОК, было желание устранить такие симптомы, как тазовая и головная боль, нагрубание молочных желез, возникающие достоверно чаще во время 7-дневных перерывов (р <0,001), чем в течение 21-дневного применения препарата. Неконтрацептивные эффекты КОК лучше проявляются при пролонгированном приеме (P.J. Sulak, T.J. Kuehl, М. Ortiz, B.L. Shull, 2002; Association of Reproductive Health Professionals, 2011). По рекомендациям специалистов по гормональной контрацепции, пролонгированный режим приема КОК назначают преимущественно с лечебной целью. Существуют и социальные особенности, которые определяют выбор в пользу пролонгированного режима приема КОК (необходимость в отсрочке менструации в связи с работой, учебой, поездками, экзаменами и т.д.).

Случаи необходимости в пролонгированном режиме приема КОК:

  • назначение в лечебных целях;
  • отсрочки наступления менструальноподибной реакции по желанию женщины;
  • у лиц в возрасте 20-35 лет, то есть в период максимальной активности гипоталамо-гипофизарной системы, когда установленные регуляторные связи;
  • если во время 7-дневного перерыва при традиционном приеме КОК после периода адаптации (3-4 мес.) Сохраняются симптомы отмены (масталгия, перепады настроения, вздутие живота и т.д.).

Показания для приема КОК в пролонгированном режиме с лечебной целью:

  • эндометриоз;
  • предменструальный синдром;
  • дисфункциональные маточные кровотечения;
  • анемия;
  • синдром поликистозных яичников;
  • миома матки.

Выбирать пролонгированный режим, основываясь исключительно на наличии побочных эффектов (масталгия, перепады настроения и т.д.), которые возникли при циклическом режиме приема препарата во время 7-дневного перерыва в период адаптации, нежелательно, поскольку они могут исчезнуть самостоятельно. Это также зависит и от правильного консультирования женщины — необходимо акцентировать ее внимание на преимуществах гормональной контрацепции и обратимости симптомов без негативного влияния на организм.

Определяющими факторами назначения пролонгированного режима КОК является возраст пациентки, необходимость лечебного эффекта КОК и желания женщины. Согласно данным Кокрановского обзора (2006), женщины хорошо переносят оба режима назначения КОК — и циклический, и пролонгированный. Следует отметить, что пролонгированный режим приема КОК не гарантирует полного отсутствия побочных эффектов, так как последние не всегда обусловлены 7-дневным перерывом в приеме данных препаратов (С.И. Жук, 2008; В.И. Пирогова, 2008).

Следует также помнить, что фиксированные пролонгированные режимы возникли только для отдельных прогестинов. Например, дроспиренон с недостаточным антиовуляторним и антипролифетивным индексами в сочетании с 20 мкг этинилэстрадиола. Этот прогестин в сочетании с 30 мкг этинилэстрадиола применяют в режиме 21 + 7, или для КОК с эстрадиола валератом. Это связано с тем, что 20 мкг этинилэстрадиола и эстрадиола валератом в сочетании с дроспиреноном и диеногестом в циклическом режиме хуже контролируют искусственно смоделированный цикл (больше кровотечений прорыва), что требует непрерывного назначения гормонов.

С целью снижения риска кровотечений прорыва при выборе КОК в пролонгированном режиме предпочтение следует отдавать комбинациям, в состав которых входит более надежный гестаген (например, дезогестрел, гестоден) по критериям антипролиферативного и антиовуляторного индексов. Ярким примером выбора КОК по режиму его применения являются препараты Мидиана и Дарилия.

Мидиана — низкодозированный КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Контрацептивный эффект Мидианы достигается за счет тройного действия: предотвращение созреванию яйцеклетки и овуляции, увеличения вязкости цервикальной слизи, предотвращения проникновения сперматозоидов в матку. Кроме этого,
составляющие препарата влияют на эндометрий, препятствуя прикреплению яйцеклетки. Дроспиренон в составе Мидианы обладает антиминералкортикоиднимы свойствами, характерными для прогестерона. Мидииану можно рекомендовать женщинам с задержкой жидкости после периода адаптации на фоне приема других КОК, задержкой жидкости, вызванной избытком эстрогенов, при нагрубании грудных желез, избыточной массе тела,гипераднрогении средней и тяжелой степени, предменструальном синдроме, дисфорических нарушениях и тому подобное. Мидиана обладает дополнительной лечебным действием до 2 суток за счет 100% биодоступности без эффекта накопления и периода полувыведения дроспиренона.

Это дает возможность достичь у пациенток не только контрацептивного эффекта, но и лечебного (косметологического) за счет антиандрогенового действия, контроля менструального цикла и массы тела.

Мидиану применяют в традиционном режиме 21 + 7, что обусловливает меньшее количество межменструальных кровотечений и не требует применения других схем для контрацепции. 7-дневный перерыв приема КОК способствует сохранению репродуктивного здоровья женщины, а при отмене КОК обеспечивает быстрое восстановление фертильности за счет гипоталамо-гипофизарно-яичниковому ответу (ребаунд-эффекту). Также Мидиану можно рекомендовать в пролонгированном режиме 63 + 7, или другом, когда передменструальный синдром сопровождается чрезмерными менструациями, с последующим переходом на режим 21 + 7 с меньшей гормональной нагрузкой.

Дарилия — КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Этот препарат применяют в режиме 24 + 4, который имеет следующие особенности:

  • 3 дополнительных лечебных дня (антиминералокортикоидный и антиандрогеновий эффекты дроспиренона);
  • сокращение безгормонального интервала, что приводит к более сильному угнетению секреции ФСГ и ЛГ в течение этого периода;
  • меньше суммарная доза этинилэстрадиола на цикл — 480 мкг (Мидиана — 630 мкг/цикл)
  • повышенная суммарная доза дроспиренона на цикл — 72 мг (Медиана — 63 мг/цикл, 3 мг дроспиренона биоэквивалентны 25 мг спиронолактона).

Показания для использования КОК в режиме 24 + 4 (Дарилия):

  • возраст 20-35 лет (максимальная активность функционирования гипоталамо-гипофизарной системы с постоянными регуляторными связями), предменструальный синдром, предменструальные дисфорические расстройства, акне);
  • симптомы, связанные с задержкой жидкости в организме во время перерыва приема других КОК, даже после периода адаптации;
  • желание женщины сохранить минимальную менструальноподобного реакцию на фоне пролонгированного режима по сравнению с режимом 63 + 7 при использовании других КОК (определенный психологический эффект — ожидаемые плановые менструальноподобные выделения обеспечивают уверенность в отсутствии беременности).

ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА КОК

Переход. В случаях, когда возникает необходимость перехода с однго КОК на другой, желательно, чтобы женщина начала прием нового КОК со следующего дня после приема последней активной таблетки предыдущего препарата, но не позднее следующего дня после перерыва в приеме таблеток или плацебо предыдущего КОК. Переход с метода, основанного на применении только прогестагеновых препаратов (ЧПОК, ЧПИК, инъекции и т.д.), можно начинать в любой день после прекращения их применения, но во всех случаях необходимо дополнительно использовать БМК течение первых 7 дней приема КОК.

Пропуск приема. В случае пропуска приема таблетки монофазного КОК можно руководствоваться 2 основными правилами: 1) прием таблеток никогда не может прерываться более чем на 7 дней 2) для достижения адекватной угнетающего действия препарата на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему необходим непрерывный прием препарата в течение 7 дней. В соответствии с этим рекомендуют придерживаться следующих советов:

• пропуск приема в течение 1-й недели — женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку немедленно, как только вспомнила о пропуске, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. Затем она продолжает принимать таблетки в обычном режиме. Кроме этого, в течение следующих 7 дней необходимо использовать БМК. Если в течение предыдущих 7 дней состоялся половой акт, следует учесть возможность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе момент предыдущей перерыва между курсами, тем выше риск наступления беременности;

• пропуск приема в течение 2-й недели — женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку немедленно, как только вспомнила о пропуске, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. Затем она продолжает принимать таблетки в обычном режиме. Если правильный прием таблеток был на протяжении 7 дней перед пропуском, то нет необходимости использовать дополнительные меры контрацепции.
При пропуске более 1 таблетки следует дополнительно использовать БМК в течение 7 дней;

• пропуск приема в течение 3-й недели — риск снижения надежности контрацепции возрастает по степени приближения перерыва в приеме таблеток. Однако при соблюдении схемы приема таблеток можно избежать снижения уровня контрацепции.

Если придерживаться одного из нижеуказанных правил, то не возникает необходимость в использовании дополнительных контрацептивных средств при условии, что женщина принимала таблетки правильно в течение 7 дней до пропуска. Если нет, то женщина должна придерживаться первого из нижеуказанных правил и использовать дополнительные методы контрацепции в следующие 7 дней. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку немедленно, как только вспомнила о пропуске, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. Затем она продолжает принимать таблетки в обычном режиме. Таблетки из следующей упаковки необходимо начать принимать сразу после того, как закончилась предыдущая, то есть не должно быть перерыва между приемом таблеток из разных упаковок. Маловероятно, что у женщины начнутся менструальноподобные выделения до завершения приема таблеток из второй упаковки, хотя в процессе приема таблеток может наблюдаться мазки или внезапное кровотечение. Сложнее схемы приема в случае пропуска многофазных КОК (Три-регол, Клайра), что снижает их комплаенс.

Связь между приемом КОК и раком молочной железы

Существует множество исследований (ретроспективных, проспективных) о наличии связи между применением КОК и раком молочной железы (РМЖ). Однако отсутствуют последовательные и ясные доказательства, что КОК увеличивают риск РМЖ. Влияние наследственности на РМЖ еще полностью не изучено (Р.С. Hannaford, S. Selveraj, A.M. Elliott, V. Angus, L. Iversen, 2007; M. Vessey and R. Painter, 2006).

По данным Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996), относительный риск развития РМЖ при использовании КОК составляет 1,24 (1,15-1,33); через 1-4 года после отмены — 1,16 (1,08-1,23), через 5-9 лет — 1,07 (1,02-1,13); эти показатели сравнимы с общепопуляционной.

Низкодозированные КОК (20-35 мкг этинилестрадиола) при диффузной форме фиброзно-кистозной мастопатии
не противопоказаны (Р.А. Marchbank *. J.A. McDonald, H.G. Wilson et al 2002).

Литература: Современные методы планирования беременности / Г.И.Резниченко, А.Б.Гордейчук, Н.Ю,Резниченко. — Киев: РВХ Ферзь, 2012.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...