Домой Кардиология Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

612
0
ПОДЕЛИТЬСЯ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в кислороде вследствии атеросклероза коронарных артерий.

Атеросклероз – хроническое системное заболевание артерий крупного и среднего калибра, характеризующееся системной липидной инфильтрацией интимы с образованием атеросклеротической бляшки,  деформацией,  сужением сосудов, тромбообразованием и нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Этапы атеросклероза:

  1. эндотелиальная дисфункция
  2. инфильтрация интимы лпнп (липопротеидов низкой плотности) их окисление (модификация)
  3. инфильтрация интимы моноцитами, превращение их в макрофаги, фагоцитоз окисленных лпнп, образование пенистых клеток, липидных полосок
  4. миграция из медии в интиму гмк и фибробластов, образование фиброзной и атеросклеротической бляшки

Факторы риска  развития ИБС:

  • возраст: муж.>45; жен. >55 лет
  • наличие ибс(им, вс) у родственников первой линии муж. до 55; жен. до 65 лет .
  • курение сигарет (1 пачка в день | смертность больных ибс на 70 %).
  • артериальная гипертензия (140/90)
  •  сахарный диабет, мс
  • гиперхолестеринемия ( > 5,0 ммоль/л)
  • низкии уровень холестерина лпвп (меньше 0,9 ммоль/л).
  • стресс, неконтролируемые эмоции

Патогенез ИБС:

  1. стенозирующий атеросклероз (проксимальных, эпикардиальных) коронарных артерии (фиксированный стеноз)
  2. спазм коронарных артерии (динамическии стеноз)
  3. образование преходящих тромбоцитарных агрегатов
  4. микроваскулярная дисфункция

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (ИБС)

1) внезапная коронарная смерть

2) стабильная стенокардия:

   2.1) стабильная стенокардия напряжения

 2.2) стабильная стенокардия напряжения при интактных коронарных артериях (ангиография)

   2.3) вазоспастическая стенокардия

3) нестабильная стенокардия:

   3.1) впервые возникшая

   3.2) прогрессирующая

   3.3) ранняя постинфарктная

 4) острый инфаркт миокарда

5) кардиосклероз:

   5.1) постинфарктный

   5.2) диффузный (ишемическая кардиомиопатия)

6) безболевая форма

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения — преходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической эмоциональном нагрузкой  или факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы

  1. локализация болей: за грудиной, в верхней или средней ее трети, часто с  иррадиацией в левое плечо, кисть.
  2. давящие, сжимающие, жгучие, душащие, дискомфорт (тяжесть в груди),  «симптом сжатого кулака»
  3. провоцирующие факторы: физическое или эмоциональное напряжение, в покое боли прекращаются самостоятельно.
  4. длительность болей: от 30 сек до 5 -15 мин, но не более 20 минут
  5. Поведение больного: стремление к покою, боязнь движений (застывшая поза). Оцепенение, «страх» смерти.
  6. Стереотипность — приступы одинаковые по характеру, выражен­ности, продолжительности и т.д.
  7. Быстрый (несколько минут) эффект от нитроглицерина.

Признаки не характерные для стенокардии:

  • острые или режущие боли, возникающие при кашле и глубоком дыхании
  • локализация только в средней и нижнеи части живота
  • колющие боли только в одной точке, связанные с движениям рук, поворотами головы, с пальпацией грудной клетки
  • боли постоянные, длительные в течение нескольких секунд, купирующиеся приемом антацидов, пищи, иррадиирущие в нижние конечности от которых пациент может отвлечься

Классификация стабильной стенокардии напряжения (Канадская)

  • ФК I — обычная физическая нагрузка не ограничена, приступы при чрезмерной физической нагрузки в  быстром темпе (интенсивная, длительная).
  • ФК II — небольшое ограничение обычной физической нагрузки; приступы при среднем темпе ходьбы (80-100 шаг/мин) по ровному месту > 500 м. при подъе­ме > 1 этажа, на холоде, ветреной погоде.
  • ФК III — выраженное ограничение обычной физической нагрузки, приступы при среднем темпе ходьбы (80-100 шаг/мин) по ровному месту 100-500м (1-2 кварт.) при подъеме на 1 этаж
  • ФК IV — резко выраженное ограничение физической нагрузки, приступы при (ходьбе <100 м), в покое

Стенокардия напряжения: лабораторные  и инструментальные исследования

  •  общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты)
  •  биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, триглицериды, липидный спектр, кардиоспецифические ферменты, электролиты)
  •  коагулограмма
  • рентгенография органов грудной клетки
  • ультразвуковое исследование сердца
  • экг в покое в 12 отведениях и во время болей
  • нагрузочные экг тесты:  тредмил-тест
  • велоэргометрия, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
  • стресс-эхокардиография с добутамином
  • стресс-сцинтиграфия миокарда с таплием-201
  • мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
  • коронароангиография

Изменения экг во время приступа стенокардии напряжения:

  • горизонтальное или косо нисходящее снижение сегмента ST (более 1 мм)
  • подъем сегмента ST выше изолинии на 1 мм и более
  • зубец T сглажен,  двухфаз­ный или заостренный
  • ЖЭ, БНПГ (преходящие)
  • Критери ишемии при велоэргометрии (ВЭМ):
  • смешение RS-T ниже изолинии > 1,0 мм по сравнению с исходным уровнем
  • подъем сегмента RS-T > чем на 1 мм по сравнению с исходным уровнем
  • появление во время ВЭМ типичного для данного больного приступа стенокардии
  • появление приступа сердечной астмы или выраженной одышки
  • снижение ад на 25-30 % от исходного

Спонтанная стенокардия (вариантная):

  • приступы в покое,в одно и то же время, ночью или ранним утром (4 часа).
  • цикличность из 2-5 приступов, с промежутками 2-15 мин.
  • период нарастания боли и ее угасания равны.
  • нет предшествующего учашения чсс и увеличения ад.
  • приступ провоцируют:    холодовая проба (апьфа-адреностимуляция), гипер­вентиляция (алкалоз), отмена нитратов.
  • yа ЭКГ подъем сегмента ST во время боли уменьшение зубца S, кратковременное появление зубца Q, заострение зубца Т, или инверсия Т, изменения на экг сохраняются < 10 мин

Нестабильная стенокардия

  • впервые возникшая стенокардия (первый приступ с транзиторными изменениями экг в покое) в течение 28 дней
  • прогрессирующая стенокардия (в течение 28 дней): увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов, появление их в покое, присоединение одышки, аритмии, приступы не всегда купируются нитратами.
  • ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 по 28 день)

Лечение  ишемической болезни сердца (ИБС)

  • информирование пациента о природе заболевания;
  • разъяснения роли факторов риска и важности их устранения;
  • модификация образа жизни;
  • адекватная физическая активность;
  • диета;
  • психологическая разгрузка;
  • улучшение коронарного кровотока(нитраты короткого действия, антаго­нисты кальция, блокаторы калиевых каналов, инвазивние и хирургические методы)
  • снижение потребности миокарда в кислороде (бета-блокаторы, антагонисты кальция, блокаторы 11 рецепторов)
  • улучшение метаболизма миокарда (предуктал, ранолазин)

Лечение стабильной стенокардии

  • Препараты 1 -й линии:
  • нитраты короткого действия, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов
  • препараты второй линии:
  • блокатоты IF -каналов (ивабрадин)
  • блокаторы калиевых каналов (никорандил)
  • кардиопротекторы (предуктал)
  • нитраты длительного действия

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...