Домой Гинекология Эндометриоз: классификация, причины возникновения, симптомы, лечение

Эндометриоз: классификация, причины возникновения, симптомы, лечение

27
0
ПОДЕЛИТЬСЯ
эндометриоз

Эндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, в основе которого лежит гетеротопия эндометрия на фоне нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, иммунного дисбаланса при наличии генетической предрасположенности.

Этиология и патогенез эндометриоза

Существует несколько теорий, при этом ни одна из них в отдельности не может объяснить локализацию всех эндометриоидных гетеротопий, хотя существуют клинические данные, подтверждающие правоту каждой их предлагаемых теорий возникновения эндометриоза.

  1. Ретроградный заброс и имплантация менструальной крови (трансплантационная теория): происходит ретроградный заброс жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверхности брюшины. Эта теория подтверждена в опытах на животных, когда в результате оттока менструальной крови или помещения эндометриальной ткани в брюшную полость развивался эндометриоз. Свидетельством в пользу данной теории служит также частое выявление эндометриоза у женщин с различными пороками развития половых органов, при которых нарушен отток менструальной крови через влагалище.
  2. Трансформация целомического эпителия (метапластическая теория): Клетки, выстилающие мюллеровы протоки, брюшную полость и клетки яичника имеют единое происхождение. Согласно этой теории данные клетки подвергаются обратной дифференцировке до своих предшественников и затем трансформруются в эндометриальные клетки. Подобная трансформация может быть объяснена влияние стимуляции гормонами яичников, которая происходит под воздействием пока не установленных химических веществ, высвобождаемых из эндометрия или продуцируемых при воспалительном процессе.
  3. Генетическая или иммунологическая теории: Предполагают, что генетические или иммунологические факторы могут изменять восприимчивость женского организма, создавая условия для формирования эндометриоза. Имеются сведения о частом выявлении эндометриоза у родственников больной первой линии родства. Высока распространённость эндометриоза у восточных женщин и, напротив, низка у жительниц стран Карибского бассейна.
  4. Гематогенная и лимфогенная теория: Показана возможность гематогенного и лимфогенного пути распространения частиц эндометрия с эмболизацией в отдалённых участках тела, что может объяснить редкие случаи нахождения эндометриоза за пределами брюшной полости. Этим может быть объяснена локализация гетеротопий в суставах, коже, почках и лёгких.

Вероятнее всего, сочетание одной или нескольких указанных теорий лежит в основе развития и последующего роста эктопической эндомериальной ткани и формирования полноценных эндометриоидных гетеротопий.

Топическая классификация эндометриоза

I. Генитальный эндометриоз

  1. Внутренний эндометриоз

1.1. Эндометриоз тела матки (I, II, III (аденомиоз) стадии в зависимости от глубины поражения миометрия):

— железистая, кистозная, диффузная форма;

— очаговая, узловая, диффузная формы.

1.2. Эндометриоз цервикального канала.

1.3. Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.

  1. Наружный эндометриоз.

2.1. Перитонеальный (брюшинный) эндометриоз:

— эндометриоз яичников (инфильтративная, опухолевая формы);

— эндометриоз маточных труб;

— эндометриоз тазовой брюшины (красные, черные, белые формы).

2.2. Экстраперитонеальный эндометриоз:

— эндометриоз влагалищной части шейки матки;

— эндометриоз влагалища, вульвы;

— ретроцервикальный эндометриоз;

— эндометриоз маточных связок;

— эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку).

  1. Наружно-внутренний эндометриоз.
  2. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией).

II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.)

Факторы риска развития эндометриоза

  • Наличие в анамнезе патологических родов, гинекологических операций (аборты, кесарево сечение, выскабливание полости матки, электрокоагуляция, криодеструкция, электроэксцизия шейки матки);
  • Гормональные нарушения;
  • Длительное использование ВМС (возможно, просто использование ВМС!);
  • Наличие эндометриоза у матери, сестёр;
  • Снижение иммунологической толерантности.

Клинические симптомы эндометриоза

Жалобы:

  • Болевой синдром (альгодисменорея; боль внизу живота, в области таза и пояснице, несвязанная с менструальным циклом; диспареуния);
  • Бесплодие (первичное, вторичное);
  • Геморрагический синдром (предменструальные кровомазания; метроррагия; гиперполименорея; иные нарушения менструального цикла);
  • Длительное неэффективное лечение хронических аднекситов, метритов;
  • Психоневрологические расстройства;
  • Нарушение функции смежных органов (дизурия; болезненность при дефекации).

Как осложнение: может возникнуть разрыв эндометриоидной кисты; крайне редко – перекрут кисты, так как для эндометриоидных кист характерно наличие спаечного процесса с задним листком широкой связки и париетальной брюшиной дугласова пространства.

Иногда пациентки не предъявляют жалоб, что может зависеть от особенностей топической локализации эндометриодных гетеротопий.

При наличии очагов эндометриоза:

  • В мочевой системе возникает циклическая гематурия/дизурия, обструкция мочеточника;
  • В желудочно-кишечном тракте – дисхезия; циклические кровотечения из прямой кишки; кишечная непроходимость;
  • В послеоперационных рубцах/ в пупке – боль и кровотечение, связанные с менструальным циклом;
  • В легких – кровохаркание, связанное с менструальным циклом; гемопневмоторакс.

Диагностика эндометриоза:

  • Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование;
  • УЗИ (реже, КТГ, ЯМР);
  • Кольпоскопия, кольпоцервикоскопия;
  • Гистероскопия;
  • Лапароскопия;
  • Специальные методы исследования органов экстрагенитальной локализации эндометриоза;
  • Гистологическое исследование биопсийного материала и материала послеоперационных препаратов (после гистероэктомий, удаления придатков матки и др.).

Цитологическое и гистологическое исследование материала из полости матки и шейки матки мало информативно.

Диагностика в зависимости от топической локализации эндометриоза:

Внутренний эндометриоз (эндометриоз тела матки, цервикального канала, интрамуральной части маточных труб)

  1. Бимануальное исследование: умеренное увеличение матки в переднезаднем размере; болезненность при пальпации;
  2. УЗИ (абдоминальным, вагинальным, ректальным датчиком): умеренное увеличение матки, особенно её переднезаднего размера; округлость её формы; расширение перешейка; утолщение одной из стенок матки; неровность контуров матки; деформация М-эхо (т.е. полости матки с эндометрием); нарушение акустической структуры миометрия (I, II, III стадия в зависимости от глубины поражения миометрия), деформация и расширение зоны повышенной эхогенности вокруг М-эхо, наличие анэхогенных включений с эхогенным контуром, образование зон повышенной эхогенности неправильной формы, кистозные структуры.
  3. Гистероскопия (стадия не определяется):
  • наличие синих или багровых пятен, кист; беловатых узелков, неровностей; ригидность рельефа эндометрия;
  • отверстия эндометриоидных ходов.
  1. Гистеросальпингография (стадия не определяется):
  • наличие законтурных теней;
  • проксимальная трубная окклюзия.
  1. Лапароскопия (при III стадии аденомиоза):
  • синие, багровые, кистозные или узловатые структуры;
  • беловатые или сероватые узелки.

Эндометриоз яичников, маточных труб, брюшины

  1. Бимануальное исследование: увеличение, тяжистость, неподвижность, фиксация в позадиматочном пространстве придатков матки; ограничение в подвижности органов малого таза; болезненность при пальпации;
  2. УЗИ (абдоминальным, вагинальным, ректальным датчиком): увеличение придатков матки, их неоднородная акустическая плотность, фиксация в заднем своде (дугласовом пространстве); наличие образования округлой формы с чёткой капсулой, слабой эхогенной внутренней структурой («взвесью»); признаки перифокального спаечного процесса.
  3. Лапароскопия:
  • синие, багровые, кистозные, пятнистые или узловатые структуры;
  • беловатые или сероватые узелки;
  • наличие рубцовых изменений, спаечного процесса;
  • синеватые кистозные структуры – эндометриоидные кисты.
  1. Компьютерная томография, магнито-резонасная томография:
  • образования округлой формы с достаточно плотной капсулой;
  • сращения с другими структурами.
  1. Определение онкомаркеров (СА-125).

Ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз связок, клетчатки.

  1. Бимануальное исследование: утолщение, укорочение кресцово-маточных, кардинальных связок; мелкие узловатые структуры позади шейки матки на уровне внутреннего зева, часто резко болезненные; ограничение подвижности органов малого таза; болезненность при пальпации.
  2. Лапароскопия:
  • синие, багровые, кистозные, пятнистые или узловатые структуры;
  • беловатые или сероватые узелки;
  • наличие рубцовых изменений, спаечного процесса.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки (интрацервикальный, субэпителиальный), влагалища, вульвы.

  1. Бимануальное исследование: без особенностей:
  • или плотные болезненные узлы, рубцы, утолщения в стенке влагалища, вульвы.
  1. Кольпоцервикоскопия: узелки, пятна или точки синего, багрового цвета на шейке матки, вульве, влагалище.

Наружно-внутренний эндометриоз.

Различные комбинации диагностических признаков, которые присущи перечисленным ранее топическим формам эндометриоза.

Лечение эндометриоза

  1. Консервативная терапия.
  2. Хирургическое лечение.

Выбор тактики лечения зависит от:

  • Возраста женщины;
  • Локализации и степени распространения заболевания;
  • Выраженности симптомов и длительности заболевания;
  • Наличия фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии;
  • Наличии сопутствующих гинекологических заболеваний;
  • Эффективности предшествующего лечения;
  • Состояния других органов и систем.

 

Показания для хирургического лечения генитального эндометриоза:

  1. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
  2. Аденомиоз (диффузная или узловатая форма), который сопровождается гиперплазией эндометрия.
  3. Эндометриоидные кисты яичников (размером больше 5 см, которые стабильно функционируют).
  4. Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, которое проводилось непрерывно на протяжении 6 месяцев.
  5. Вовлечение в патологический процесс других органов и систем с нарушением их функции.
  6. Гнойное воспаление придатков матки, которые поражены эндометриозом.
  7. Спаечный процесс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб, который сопутствует эндометриозу и является главной причиной бесплодия.
  8. Эндометриоз пупка.
  9. Эндометриоз послеоперационного рубца.
  10. Сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями половых органов.
  11. Наличие соматической патологии, которая исключает возможность проведения длительной гормональной терапии.

 Внутренний эндометриоз (метод выбора – консервативная терапия)

  1. Гормональная терапия:

а) Нормальный уровень ФСГ, нормо- или незначительная гиперэстрогения, дефицит прогестерона  и избыток ЛГ:

  • В репродуктивном возрасте: эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, марвелон, фемоден, Диане-35, логест, жанин и др.). Предпочтение отдаётся монофазным комбинированным оральным контрацептивам с сильным прогестагенным эффектом. Способ применения: по 1 табл/сутки в непрерывном режиме на протяжении 6-9-12 месяцев, увеличивая дозу до 2-3 табл. при прорывных кровотечениях.
  • В перименопаузе: гестагенные препараты:
  • прогестерон (утрожестан) – 200-300 мг/сут в 2 приёма с 14 по 26 день или с 5-го по 26 день цикла, перорально или вагинально, 6-9 месяцев;
  • дидрогестерон (дуфастон) – 10 мг*1-3 раз/сут с 14 по 26 день или с 5-го по 26 день цикла, перорально, 6-9 месяцев;
  • медроксипрогестерона ацетат (провера) – 10 мг*3 раза/сут, перорально, непрерывно, в течение 3-х месяцев; депо-провера – 50 мг*1 раз/в неделю или 100 мг*1 раз/в 2 недели или 150 мг на 14 день менструального цикла внутримышечно, 6 месяцев;
  • 17-оксипрогестерона капронат – 12,5% 1мл на 7, 14, 21 день менструального цикла, на протяжении 3-6 месяцев;
  • норэтистерон (норколут, примолют-нор) – 5-10 мг/сут с с 14 по 26 день или с 5-го по 26 день цикла, перорально, 6-9 месяцев;
  • гестонорону капронат (депостат) – 200 мг 1 раз/неделю, внутримышечно, на протяжении 3-х месяцев;
  • линэстренол (оргаметрил) – 5-10 мг/сут с 14 по 26 день или в непрерывном режиме, 6-9-12 месяцев.

б) Нормальный уровень ФСГ, ЛГ, гиперпродукция эстрогенов:

  • антигонадотропные препараты (с учётом материальных возможностей и пожеланий пациетки): даназол (дановал, данол, даноген) по 200 мг*1-4 раза в сутки после еды с 5-го по 26-й день менструального цикла; в перименопаузе – в непрерывном режиме 3-6 месяцев.

в) Нормальный уровень ФСГ, ЛГ, прогестерона, выраженная гиперэстрогения:

  • антиэстрогенные препараты: тамоксифен (зитазониум, нолвадекс) 20-40 мг/сут 6-9 месяцев; торемифен (фарестон) 10-20 мг*2-3 раза/сут 6-9 месяцев.

г) Гиперпродукция ФСГ, ЛГ, эстрогенов:

  • агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (с учётом материальных возможностей и пожеланий пациетки): трипторелин (диферелин, дека-пептил) 3,75 мг подкожно, в переднюю брюшную стенку, в любой из первых 5-ти дней менструального цикла; повторная инъекция – через 28 дней; курс лечения – 3-6 месяцев.
  • гозерелина ацетат (золадекс) 3,6 мг (по аналогичной схеме);
  • бузерелин (супрефакт-депо) 900-1200 мг/сут интраназально или 200-400 мг/сут, 3-6 месяцев;
  • нафарелина ацетат (синарел) 0,4-0,8 г/сут интраназально в 2 приёма, 3-6 месяцев;
  • лейпролид (люпрон) 3,75 мг подкожно, в переднюю брюшную стенку, в любой из первых 5-ти дней менструального цикла; повторная инъекция – через 28 дней; курс лечения – 3-6 месяцев
  1. Неспецифическая противовоспалительная терапия:
  • нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак (волтарен) 1 свече ректально, или 25-50 мг*2-3 раза/сут после еды; индометацин 25-50 мг*2-3 раза/сут после еды; нимесулид (месулид, нимегезик) 100 мг*2 раза/сут или ректально по 1 свече на протяжении 10-15 дней и др.);
  • контрикал 10000 Ед. на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, внутривенно, капельно, на протяжении 10-15 дней;
  1. Средства, которые влияют на центральную нервную систему (седативные препараты, малые транквилизаторы, психотерапия).
  2. Рассасывающая терапия (системная энзимотерапия – вобензим, флагензим: 3-5 табл*3 раза/сут, 1-2 месяца).
  3. Иммуномодуляторы, антиоксиданты, витаминотерапия (витамин С, витамин А, витамин Е 1 капс*1-3 раза/сут, Т-активин 1 мл подкожно; интерферон (лаферон) 1 млн. Ед. внутримышечно на протяжении 10 дней; и др.).
  4. Средства, которые поддерживают функцию желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (гепатопротекторы (гепабене 1 капсуле*3 раза в сутки; эссенциале 2 капс*2-3 раза/сут; хофитол 2 табл/2-3 раза/сут во время еды на протяжении 20-30 дней)).
  5. Физиотерапевтические методы (при наличии спаечного процесса): электрофорез меди и цинка; электофорез с лидазой, трипсином; радоновые ванны; иглорефлексотерапия; низко интенсивное лазерное излучение; магнитотерапия в импульсном режиме) 15-20 сеансов.
  6. Лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.
  7. Диета в соответствии с сопутствующими заболеваниями.

Контроль эффективности лечения внутреннего эндометриоза:

  1. При положительном эффекте – диспансерное наблюдение один раз в 3-6 месяцев, периодические курсы терапии.
  2. При неэффективности гормональной терапии, бесплодии, опухолевидных формах внутреннего эндометриоза, подозрении на малигнизацию – хирургическое лечение:

а) в репродуктивном возрасте – органосохраняющее хирургическое лечение лапаротомным или лапароскопичным доступом. В последующем, консервативное лечение, лечение бесплодия.

б) в перименопаузе – хирургическое лечение в объёме гистерэктомии; субтотальной гистерэктомии с иссечением цервикального канала; экстирпации матки с трубами.

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых, опухолевидных и злокачественных форм.

Лечение эндометриоза яичников

  1. Опухолевидная форма – хирургическое лечение с последующим контролем эффективности и консервативным лечением (аналогичным с лечением внутреннего эндометриоза). При позитивном эффекте – диспансерное наблюдение один раз в 3-6 месяцев, периодические курсы терапии.
  2. Инфильтративная форма — консервативное лечение (аналогично с лечением внутреннего эндометриоза). При противопоказаниях к гормональной терапии – хирургическое лечение.

При неэффективности консервативного лечения инфильтративной формы, наличии бесплодия, развитии опухолевидных форм – хирургическое лечение:

а) в репродуктивном возрасте – органосохраняющий объём операции лапаротомным или лапароскопичным доступом: цистэктомия, резекция яичника, аднексэктомия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция, использование ультразвукового скальпеля, аргонового коагулятора, пресакральная нейротомия. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза), лечение бесплодия.

б) в перименопаузе – при переходе процесса на тело матки (надвлагалищная ампутация матки с придатками); при наличии патологии в цервикальном канале или на шейке матки (экстирпация матки с придатками).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых, опухолевидных и злокачественных форм.

Лечение эндометриоза маточных труб

Консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза) – контроль эффективности.

При неэффективности консервативного лечения, наличии бесплодия – хирургическое лечение (как было указано выше): в репродуктивном возрасте (лазерная вапоризация очагов, электро-, термокоагуляция; использование ультразвукового скальпеля); в перименопаузе – тубэктомия лапаротомным или лапароскопичным доступом.

После хирургического лечения в репродуктивном возрасте проводят дополнительный комплекс консервативной терапии (аналогично терапии внутреннего эндометриоза).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм.

Лечение эндометриоза тазовой брюшины

Хирургическое лечение лапаротомным или лапароскопическим доступом (удаление очагов эндометриоза с помощью углекислого лазера, электро-, термокоагуляция).

В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых форм.

Лечение эндометриоза влагалищной части шейки матки, влагалища, вульвы

Консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза) – контроль эффективности.

При неэффективности консервативного лечения – криохирургическое лечение, удаление очагов эндометриоза. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

При положительном эффекте – диспасерное наблюдение один раз 3-6 месяцев, периодические курсы лечения.

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм, которые требуют хирургического лечения в объёме ампутации шейки матки, резекции влагалища, вульвэктомии.

РЛечение ретроцервикального эндометриоза, эндометриоза связок, клетчатки

Хирургическое лечение лапаротомным или лапароскопическим доступом:

а) в репродуктивном возрасте — удаление очагов эндометриоза с помощью лазерной вапоризации, электро-, термокоагуляции. При распространении на смежные органы – с участием соответствующих специалистов. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

б) в перименопаузе – удаление очагов эндометриоза с экстирпацией матки с придатками; при прорастании в прямую кишку или мочевой пузырь, мочеточники – с участием соответствующих специалистов. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм, нарушением функции смежных органов.

Лечение наружно-внутреннего эндометриоза

Консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза) – контроль эффективности.

При неэффективности консервативного лечения, наличии бесплодия, опулевидных формах – хирургическое лечение в репродуктивном возрасте с выполнением органосохраняющих операций (как было указано выше). После хирургического лечения в репродуктивном возрасте проводят дополнительный комплекс консервативной терапии (аналогично терапии внутреннего эндометриоза).

В перименопаузе – экстирпация матки с придатками.

При положительном эффекте – диспансерное наблюдение один раз в 3-6 месяцев, периодические курсы терапии.

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм, злокачественное перерождение, нарушением функции смежных органов.

Прогноз при эндометриозе

Относительно благоприятный и зависит от формы эндометриоза, степени поражения органа, выраженности спаечного процесса и болевого синдрома, нарушения функции смежных органов. Эффективность лечения бесплодия зависит от степени поражения женских половых органов, выраженности спаечного процесса, особенностей нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и иммунологических расстройств.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите свой комментарий!
Пожалуйста, введите свое имя здесь

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
больше...