Share This Post

Гинекология / Медицина

Бактериальный вагиноз: этиология, симптомы, диагностика, лечение

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (влагалищный дисбактериоз) – это состояние дисбиоза вагинального биотопа, который характеризуется высокой концентрацией облигатно – и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в вагинальных выделениях.

При бактериальном вагинозе наблюдается пролиферация условно-патогенной флоры: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis. Бактериальный вагиноз диагностируют у 35 % женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией.

Причинами развития бактериального вагиноза являются:

  • наличие в анамнезе воспалительных процессов в органах малого таза;
  • фоновые заболевания шейки матки;
  • нарушение менструального цикла;
  • применение гормональных и внутриматочных средств контрацепции (ВМК);
  • наличие большого количества половых партнеров.

У женщин, пользующихся ВМК, бактериальные вагинозы встречаются у 50 % (W.I. Wander Weijden и соавт.). По данным P. Sambrano (1989) частота указанной патологии составляет 40-50% всех инфекционных заболеваний влагалища.

Этиология бактериального вагиноза

Микробиология бактериального вагиноза изучена, определен спектр бактериальновагинозно-ассоциированных микроорганизмов. К ним относятся облигатно-анаэробные бактерии рода Bacteroides, Fusobacterium Peptostreptococcus, Mobiluncus, а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Выделить доминирующего возбудителя невозможно, в среднем вагинальный микроценоз составляют 5-6 ассоциантов.

Gardnerella vaginalis впервые описано в 1953 году. Это факультативный анаэроб, неподвижный, полиморфный, грамвариабельный. Растет на питательных средах, обогащенных СО2 при температуре 35С. Он индол-, нитрат-, уреазонегативный. Gardnerella vaginalis не образует капсул, поэтому легко уязвима для действия неблагоприятных факторов (медикаментозной терапии и антимикробных агентов), не имеет антигенных структур, обладает слабой иммуногеностью, не опсонизируется антителами, не подвергается фагоцитозу, антигены не могут ассоциироваться с макрофагами, не вызывает острой воспалительной реакции макроорганизма.

В процессе своей жизнедеятельности Gardnerella vaginalis образует путем ферментации из гликогена эпителия влагалища уксусную кислоту, иногда молочную, янтарную и муравьиную. Эти органические кислоты не являются агрессивными к макроорганизму и в физиологических концентрациях не представляют угрозы для тканей. Gardnerella vaginalis не продуцирует каталазу и оксидазу, следовательно, легко уязвима для перекиси водорода и активированного кислорода, не образует спор (не может переживать неблагоприятные условия среды и существовать вне организма).

Все эти факторы свидетельствуют о том, что Gardnerella vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, поэтому макроорганизм с ней не борется, как с чужеродным инфекционным агентом.

Однако при росте пролиферации Gardnerella vaginalis на фоне угнетения ее главных антагонистов – лактобактерий она приобретает патогенные свойства, проявляющиеся в продуцировании некоторыми штаммами фермента спалидазы, активной к глобулярным гликопротеидам слизистой оболочки влагалища.

Этот фермент близок к аналогичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Именно его продуцированием и объясняется главный клинический симптом бактериального вагиноза – значительные, гомогенные, иногда пенистые выделения. Пенистость предопределяется СО2, образующимся при ферментации глюкозы и глиппурата в уксусную кислоту. Реакция экзотермическая, поэтому у больных иногда отмечаются зуд и жжение слизистой влагалища.

Кроме того, к патогенным факторам Gardnerella vaginallis можно отнести и установленную при ее ассоциации с уреаплазмами продукцию микрокапсулы, что способствует резервированию и размножению Gardnerella vaginallis внутриклеточно в эпителиальных клетках, а также трихомонадах.

Mycoplasma hominis. Встречается у 24-75 % женщин с бактериальным вагинозом и 13-22 % без него. Mobiluncus – это недавно установленный член вагинозасоциированной флоры. Это изогнутые, грамвариабельные подвижные микроорганизмы. Mobiluncus медленно растет на питательных средах, нуждается в обогащенной среде для роста. Он является индол -, каталазо-, оксидазо – и Н2Ѕ – отрицательным, не образует спор. Рост в бульоне стимулируется кроличьей или лошадиной сывороткой, ферментацией карбогидратов, таких, как мальтоза или гликоген.

Микроорганизмы Mobiluncus имеют грамположительную клеточную стенку, жгутики и двигаются штопорообразно во влажном препарате влагалищных выделений и в чистой культуре. M. mulieris имеет до 8 жгутиков с большим количеством мест прикрепления, а M.curtisii – до 6 жгутиков с общим местом прикрепления. Mobiluncus – это лишь один из возбудителей бактериального вагиноза.

Анаэробные бактерии. В 1978 году появились данные, что анаэробные бактерии также играют роль в патогенезе бактериального вагиноза. Их представителями являются Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Porphyromonas spp. Специфический запах выделений, а также повышение рН вагинального содержимого при бактериальном вагинозе обусловливают полиамины – продукты жизнедеятельности анаэробов.

Бактериальный вагиноз: симптомы, диагностика

Инкубационный период составляет 7-10 дней, но может колебаться от 5 дней до 3 недель. Больные жалуются на значительные выделения из половых путей (20-50 мл в день при норме до 8 мл) серого или белого цвета, часто с неприятным запахом, особенно усиливаются после менструации. Выделения бывают пенистыми или гомогенными, липкими, они равномерно распределяются на стенках вагины. Другие жалобы, такие, например, как зуд, дизурические расстройства, диспареунии встречается редко, появляются периодически или вообще отсутствуют.
Признаки воспаления встречаются редко, кольпоскопические признаки кольпита проявляются в виде мелких очагов правильных очертаний.

Выделяют два клинических варианта течения бактериального вагиноза:

  • бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания и положительными лабораторными признаками. По данным зарубежных авторов, более чем у половины женщин с бактериальным вагинозом нет клинических симптомов.
  • форма с клиническими проявлениями, которая характеризуется длительными, значительными выделениями, с патологическими изменениями шейки матки с рецидивирующим течением.

Для диагностики бактериального вагиноза используется рН-метрия вагинального содержимого, аминотест с 10 % раствором гидроокиси калия (КОН). В норме рН влагалища здоровых небеременных женщин колеблется в пределах от 3,8-4,5. При бактериальном вагинозе в результате уменьшения количества лактобактерий рН изменяется в сторону щелочной среды (рН более 4,5). Измерение рН вагинального содержимого проводят с помощью бумажных индикаторов. Точность этого метода достигает 90 %.

Положительный аминный тест соответствует появлению неприятного запаха “гнилой рыбы” при смешивании в равных пропорциях влагалищных выделений и 10 % раствора КОН. Неприятный запах свидетельствует о наличии летучих аминов, которые являются продуктами жизнедеятельности неспорообразующих анаэробов. Gardnerella Vaginalis способствует увеличению роста анаэробов.

При микроскопии мазка, окрашенного по Граму, оценивают общее микробное обсеменение, определяют наличие или отсутствие тех или иных морфологических типов бактерий, количество лейкоцитов, фагоцитов, состояние эпителия и наличие ключевых клеток.

Ключевые клетки-это поверхностные клетки вагинального эпителия, которые покрыты большим количеством грамвариабельных палочек, преобладают G.vaginalis и вагинальные анаэробы. Во влажном препарате можно увидеть Mobiluncus, который меньше трихомонады, но движется почти с такой же скоростью. Ключевые клетки обнаруживают в мазке у 90% женщин с бактериальным вагинозом, при чем лактобациллы и полиморфно-ядерные лейкоциты отсутствуют.

Микробиологические исследования с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования микроорганизмов и количественной оценки микроорганизмов ассоциантов в составе микроценоза является важным диагностическим критерием.

Диагноз бактериальный вагиноз подтверждается при наличии не менее 3-х критериев из:

  • Наличие характерных гомогенных, липких, серых или серо-желтых выделений с неприятным запахом.
  • Изменение рН вагинального содержимого.
  • Положительный аминный тест.
  • Наличие в нативном мазке “ключевых клеток”.

Микроскопическое исследование является наиболее чувствительным (97,4%) и специфичным (100%) для диагностики бактериального вагиноза. Диагноз устанавливается на основе обнаружения в нативном мазке “ключевых” клеток, то есть клеток эпителия, которые в результате приклеивания к ним гарднерелл имеют зернистый вид.

Вспомогательными диагнотическими методами является определение кислотности влагалищного содержимого, проведение Аминовой пробы (при взаимодействии вагинального секрета с 10% раствором калия гидрооксида появляется специфический запах).

Бактериальный вагиноз лечение

Лечение бактериального вагиноза необходимо проводить в два этапа. Препаратами выбора для этиотропной терапии бактериального вагиноза являются антианаэробные антибиотики, которые применяют как первый этап терапии.

Наиболее эффективными препаратами являются метронидазол и клиндамицин. В 1978 году Pheifer и соавторы доказали эффективность метронидазола в лечении бактериального вагиноза. С тех пор метронидазол и производные с ним азолы являются препаратами выбора. Эффективность составляет 80-90%, по данным некоторых авторов до 98,8%. Метронидазол (клион) как препарат первого выбора назначают внутрь по 400-500 мг дважды в день в течение 5-7 дней или однократно 2 г.

Стоит указать, что метронидазол имеет побочное действие (желудочно-кишечные нарушения, металлический привкус во рту, аллергические проявления в виде кожных высыпаний). В связи с тератогенным действием он противопоказан при беременности.

В последние годы хорошие результаты в лечении получены при применении клиндамицина (хлорированной производной линкомицина). Препарат используют per os по 0,3 дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде вагинальных свечей по одной свече ежедневно в течение 7-10 дней.

Целесообразно применять также вагинальный крем 2% клиндамицина (далацин). Его назначают интравагинально в виде аппликаций один раз в сутки (5 г), длительность лечения 3 – 7 дней.

В некоторых случаях для лечения бактериального вагиноза назначают ампициллин по 500 мг 4 раза (перорально, вагинально) в сочетании с доксациклином (амоксициклином) по 0,2 г/сут (первый день), в дальнейшем 0,1 г/сутки в течение 7-10 дней.

Однако препаратом выбора все же является клиндамицин, который особенно эффективен в отношении анаэробов.

Share This Post

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Перейти к верхней панели
Мы используем cookie-файлы для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать этот сайт, вы соглашаетесь с использованием cookie-файлов.
Принять
Политика конфиденциальности