Share This Post

Гастроэнтерология / Общая медицина / Онкология

Рак пищевода: причины, симптомы, диагностика, лечение

Рак пищевода: причины, симптомы, диагностика, лечение

Эпидемиология рака пищевода

Рак пищевода (РП) — эпителиальная злокачественная опухоль, одно из самых распространенных заболеваний этого органа. В структуре заболеваемости рак пищевода занимает 6-е место (3 %), а среди опухолей органов пищеварительной системы — 3-е (после рака желудка и толстой кишки). По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют 400-450 тыс. первичных больных РП и ежегодно 300-350 тыс. человек умирают от этого заболевания. В течение последних десятилетий показатель заболеваемости повышается, при этом показатель смертности почти такой, как показатель заболеваемости.

При РП наблюдают самый высокий показатель одногодичной летальности, а показатели 5-летней выживаемости не превышают 3,5—13 %. В течение многих десятилетий популяционная выживаемость больных РП не превышает 5 % в Европе и 10 % в США.

В начале ХХ в. частота РП составляла менее 0,2 % общего количества опухолей. Ныне в большинстве стран мира это заболевание составляет около 2-3 % всех случаев злокачественных опухолей. Болеют преимущественно лица пожилого возраста (40 % старше 70 лет), пик заболеваемости приходится на 56-60 лет.

Ни одну злокачественную опухоль не характеризует такая географическая зависимость, как РП. Показатель заболеваемости в разных регионах может разниться в 15-20 раз. Самый высокий показатель заболеваемости зарегистрирован в Юго-Восточной Азии, некоторых странах Южной Африки (Лесото, Малави, Ботсвана). Эта патология часто встречается в северных регионах, в регионе Каспийского моря, Северном Китае и Афганистане. Частота РП здесь колеблется от 100 до 200 случаев на 100 тыс. населения, при этом удельный вес плоскоклеточного рака достигает 90 %. Показатель заболеваемости РП в европейских странах составляет в среднем 3,6 на 100 тыс., кроме Великобритании (12) и Франции (9,7), где эта патология является довольно серьезной проблемой.

Этиология рака пищевода

В возникновении РП важную роль играют различные факторы. Высокий показатель заболеваемости в прибрежных районах Северного Ледовитого океана и Тибете свидетельствует о влиянии природных гидрогеохимических факторов — в почве этих регионов повышено содержание почти всех микроэлементов. Несомненно, играют роль и местные особенности питания: употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, сырой рыбы, дефицит ряда витаминов, употребление крепких спиртных напитков и курения (именно последние два фактора обуславливают высокую частоту заболевания у мужчин). В Европе и Северной Америке главными причинами РС считают курение и употребление алкоголя. Этиологические факторы высокой заболеваемости в азиатских странах не совсем понятны. Результаты исследований, проведенных в Китае, Иране и странах Средней Азии, показали связь заболеваемости с высокой минерализацией питьевой воды, дефицитом витаминов, употреблением опия, горячей пищи, а также продуктов, в которых из-за неправильного хранения могли образоваться канцерогенные грибы и нитрозамины. Несомненный этиологический фактор — постоянное химическое, механическое и термическое раздражение слизистой оболочки пищевода, что обусловливает хронический эзофагит и диспластический процесс. Длительный контакт слизистой оболочки пищевода с хлоридной кислотой приводит к развитию воспаления, а при некоторых обстоятельствах — до ее изъязвления и последующей малигнизации.

Хронический эзофагит в сочетании с лейкоплакией может трансформироваться в РП в 4-5,5 % случаев. Среди этиологических факторов, связанных с диетой, выделяют также дефицит цинка, молибдена и витамина А.

Определенную роль в возникновении РП играют профессиональные факторы. Известно, что частота заболевания выше у работников резиновой (нитрозамины) и полиграфической (бензол, асбест) промышленности.

Продолжаются исследования по изучению клеточных и молекулярных механизмов канцерогенеза при РП. Определено, что анеуплоидность, которую не наблюдают в здоровом эпителии, при тяжелых дисплазиях слизистой оболочки пищевода достигает 28 %, а в случае зрелых опухолей — 84-94 %.

Предраковые заболевания пищевода

К предраковым заболеваниям пищевода относятся синдром Пламмера—Винсона, ожоговые стриктуры, ахалазия пищевода, пищевод Баррета, дивертикул пищевода, хронический рефлюкс-эзофагит, папилломавирусная инфекция, тилоз.

Синдром Пламмера—Винсона характеризуется развитием хронического эзофагита, вызванного дефицитом железа, фиброзными изменениями стенки пищевода и дисфагией. Вероятность возникновения рака достигает 10 % и скорее всего связана с травматизацией слизистой оболочки на фоне хронического эзофагита.

Тилоз, или локальная ладонно-подошвенная кератодермия, — редкая наследственная патология с аутосомно-доминантным типом передачи, характеризуется развитием аномального плоского эпителия слизистой оболочки пищевода, в котором обнаруживают ген 17g25. У этих больных риск развития рака на фоне хронического эзофагита в 5-10 раз выше, чем в общей популяции.

Рубцовая стриктура пищевода также является причиной развития РП вследствие постоянного травмирования слизистой оболочки на фоне хронического эзофагита, поэтому малигнизация происходит через 20-30 лет после ожога.

Ахалазия — дилатация нижнегрудного отдела пищевода в результате нарушения моторики и дисфункции кардиального сфинктера, в 16-20 раз повышает риск развития рака. Опухоль возникает в среднем через 15-17 лет от начала заболевания в результате хронического раздражения слизистой оболочки дилатированного отдела пищевода пищей.

Папилломавирусная инфекция — одна из основных причин РП в Азии и Южной Африке.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь приводит к развитию пищевода Баррета (цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода, сопровождающейся развитием стриктуры или язвой) – одной из самых частых причин аденокарциномы нижней трети пищевода. В середине прошлого столетия аденокарциному диагностировали лишь у 2-3 % больных РП, сейчас в развитых странах она составляет до 60 % всех опухолей пищевода, при этом большинство из них развиваются на фоне пищевода Баррета.

Пищевод Баррета развивается на фоне гастроезофагальної рефлюксной болезни и проявляется во время гистологического исследования наличием клеток цилиндрического эпителия кишечного типа (клеток Панета), бокаловидных клеток и клеток на образец эпителия кардиального или фундального отделов желудка. Заболевания обусловлено перееданием и малоподвижным образом жизни, повышением внутрибрюшного давления, что приводит к гастроэзофагальному рефлюксу. Основной метод диагностики пищевода Баррета — эндоскопическое исследование, во время которого выявляют зону гиперемии слизистой оболочки пищевода в виде очагов или «языков пламени», что распространяется до уровня верхней границы нижнего пищеводного сфинктера. Заболевания в 2,5—4 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в Европе его частота составляет 0,4 % в популяции, 1 % — в возрастных группах старше 60 лет и 5 % — на фоне гастроезофагальной рефлюксной болезни. Важно то, что пищевод Баррета протекает бессимптомно, частота клинических проявлений составляет 22,6 случаев на 100 тыс. населения, а при вскрытии его обнаруживают в 376 случаях на 100 тыс. В случае низкой степени дисплазии слизистой оболочки пищевода аденокарцинома возникает у 0,5 % больных (в год), высокого — в 6 %, развитие кишечной метаплазии повышает риск малигнизации на фоне пищевода Баррета в 30-125 раз. Из каждых 100 пациентов с поражением длиной более 3 см в 60 % развивается стриктура, у 40 % — изъязвления, а в 10-12 % — аденокарцинома.

Метаплазия Баррета

Клинические проявления пищевода Баррета напоминают симптомы гастроэзофагального рефлюкса: изжога, дискомфорт за грудиной после еды и натощак, возможно развитие дисфагии. Поскольку перестройка эпителия имеет защитный характер, изжога чаще всего выражена слабо или ее вообще нет. В начале заболевания клиническая картина более выражена, а в меру перестройки эпителия ослабляются проявления ее.

Основным методом диагностики считают динамическое наблюдение с повторными хромоэндоскопическими исследованиями не реже одного раза в год.

Морфологически подтвержденную дисплазию низкой степени лечат консервативно, выявления тяжелой дисплазии необходимо расценивать как показания к хирургическому лечению.

Хронический эзофагит можно отнести не только к фоновым заболеваниям, но и к факультативному предраку.

К облигатным предраковым заболеваниям относятся также лейкоплакия, язва пищевода и эпителиальные доброкачественные опухоли пищевода (папиллома, аденома).

Лимфатическая система пищевода

Лимфатическая система пищевода представлена сеткой капилляров и сосудов, размещаемых в слизистой и мышечной оболочках, подслизистой прослойке, а также в адвентиции. Самой развитой является подслизистая сетка лимфатических сосудов, где расположены лимфатические коллекторы по всей длине пищевода в восходящем и нисходящем направлениях, связывая лимфатические сетки всех слоев пищевода. Лимфатические узлы лежат в средостении вокруг пищевода.

І-от верхней трети (голубой цвет); ІІ – от средней трети (розовый цвет); ІІІ – от нижней трети (желтый цвет); А, Б, В – пути оттока лимфы от различных отделов пищевода.

Выделяют такие регионарные лимфатические узлы пищевода согласно классификации ТNМ: для шейного отдела — шейные и надключичные; для грудного отдела — верхние и нижние околопищеводные, бифуркационные, медиастинальные, перигастральные (включая брюшные).

Рак пищевода имеет высокий метастатический потенциал, метастазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Основной путь метастазирования — лимфогенный. В случае поражения подслизистого слоя (Т1) метастазы в регионарных (параэзофагальних) лимфатических узлах определяют в 60 % случаев, а в случае поражения адвентиции — в 90 %. В случае применения ИГХ-методов исследования частота обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах возрастает еще на 15-17% за счет выявления микрометастазов. Если опухоль локализована в грудном отделе пищевода, высока вероятность метастатического поражения лимфатических узлов, размещенных в трех анатомических зонах: на шее, в средостении и ниже диафрагмы. При этом так называемые “прыгающие” метастазы выявляют в 20 % случаев. Отдаленные метастазы чаще всего появляются в печени, легких, костях скелета.

Гистологическая классификация опухолей пищевода

I. Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные — плоскоклеточная папиллома.
Б.Злокачественные: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, железисто-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные (лейомиома и др.).
Б. злокачественные (лейомиосаркома и др.).

III. Смешанные опухоли (карциносаркома, меланома и др.).

IV. Вторичные опухоли.

V. Опухоли, которые не классифицируются.

VI. Опухолевидные процессы (гетеротопии, кисты и др.).

Большое количество злокачественных опухолей пищевода представлено плоскоклеточным раком (60-90 %), аденокарцинома случается значительно реже. Однако в последние годы в западных странах аденокарцинома составляет до 50 % случаев РС

Макроскопически различают экзофитный, инфильтративный и смешанный рост опухоли. Прогностически самыми неблагоприятными являются язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.

Клиническая картина рака пищевода

Симптомы РП в разных стадиях его развития очень разнообразны. В ранней стадии специфических симптомов заболевания нет и его можно диагностировать лишь с помощью целенаправленного эндоскопического исследования. Продолжительность доклинического периода при РП может достигать 1-2 лет. Клинические проявления заболевания в основном появляются тогда, когда рост опухоли приводит к любому нарушению функции органа. Время появления клинической картины заболевания предшествуют жалобы на ощущение дискомфорта и жжения за грудиной. В большинстве случаев начальные клинические проявления связаны с сужением просвета пищевода и нарушением прохождения пищевого комка. В 85-90 % наблюдений непроходимость пищевода обусловлена наличием рака и лишь в 10-15 % причина непроходимости кроется в рубцовой стриктуре, ахалазии, пептической язве, дивертикуле, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и тому подобное.

Дисфагия — ведущий и наиболее ранний симптом РП — это нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу различной степени выраженности. Дисфагия возникает относительно рано, однако больные, среди которых преобладают мужчины-курильщики, злоупотребляющие алкоголем, зачастую не придают значения эпизодическим проявлениям заболевания, поэтому от появления жалоб до момента обращения к врачу проходит в среднем 2-4 мес.

Ранний РП не создает препятствия для прохождения пищи, но он является слабым раздражителем, который во время волнения, употребления спиртных напитков, специй обуславливает возникновение эпизодического спазма — речь идет о функциональной фазе дисфагии при РП. С ростом опухоли, когда она поражает около 2/3 окружности стенки органа и сужает его просвет на 50-75 %, наступает органическая фаза дисфагии.

Различают такие стадии выраженности дисфагии (по А.I. Савицкому):

  • I – затрудненное прохождение пищеводом грубой пищи (хлеба, мяса);
  • II – затрудненное прохождение полужидкой пищи (супов, каш);
  • III – затрудненное прохождение жидкой пищи (воды, сока и т. п);
  • IV – полное отсутствие проходимости пищи по пищеводу.

Для РП характерно быстрое нарастание интенсивности дисфагии в отличие от стабильного характера нарушений при доброкачественных опухолях пищевода.

Гиперсаливация и регургитация также появляются в случае выраженного стеноза, их считают признаками затруднение прохождения пищи и усилению секреции слизистых желез стенки пищевода независимо от того, каким патологическим процессом оно вызвано. Поэтому такой симптом не специфичен для РП.

Боль при этом заболевании отмечают довольно часто: тупая, неопределенная, ноющая, напоминающая стенокардию (но без изменений на ЭКГ). Боль может наблюдаться вне связи с дисфагией или возникает во время проглатывания пищи. Боль во время глотания (одинофагия), иррадиирующая в спину, часто свидетельствует о изъязвлении опухоли, тогда как боль за грудиной, не связанная с глотанием, характерна для распространения опухоли на средостение и диафрагму. Боль обычно свидетельствует о местно-распространенный опухолевого процесса. Наличие общих симптомов, выраженных в разной степени, характерна для более чем 50 % больных с распространенным рака пищевода.

Уменьшение массы тела связано в основном с вынужденным уменьшением количества принимаемой пищи и жидкости вследствие дисфагии и прогрессирует с ее нарастанием. Однако порой отмечают выраженное уменьшение массы тела без существенных нарушений проходимости пищевода, что свидетельствует о метаболических нарушениях вследствие влияния гуморальных факторов, продуцируемых опухолью. Позже наступает сгущение крови, сопровождающееся гиперглобулинемией и повышением уровня гемоглобина крови.

Бронхопульмональные нарушения: кашель, выделение мокроты (гнойной, с примесью пищи), кровохарканье, осиплость голоса — свидетельствуют о распространении опухоли на трахеобронхиальноедерево и легкие; поражения медиастинальных лимфатических узлов и возможно образование пищеводно-бронхиального свища сопровождается приступами сильного кашля во время еды или питья жидкости.

Субфебрилитет (постоянная или перемежающаяся температура), иногда гектическую лихорадку наблюдают вследствие некроза и инфицирования опухоли, что сопровождается всасыванием продуктов ее распада. Температурная реакция трудно корректируется жаропонижающими средствами.

Анемия при РП развивается редко вследствие распада или изъязвления опухоли, иногда длительное время может быть единственным симптомом заболевания, сопровождается общей слабостью, апатией, снижением работоспособности и другими характерными симптомами. Субъективно: эпизоды мелены (дегтеобразные черные жидкие испражнения) или оформленного черного кала.

Одышка, ощущение удушья, осиплость голоса, афония, болезненный лающий кашель могут быть следствием вовлечения в процесс блуждающего или возвратного нерва; симптом Бернара—Горнера (птоз, миоз и энофтальм) обусловлен поражением симпатического ствола. Запах изо рта, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, срыгивание чаще случаются в случае распространенного РП. Вероятными признаками распространенного рака по соответствующей клинической картины могут быть увеличеные лимфатические узлы в надключичных участках, чаще слева (метастаз Вирхова), и шейных.

Диагностика рака пищевода

Диагностика РП должна быть комплексной и основываться на результатах клинических, инструментальных и морфологических методов обследования. Принято различать два этапа диагностики заболевания: первичную — направленную на выявление опухоли, и уточненную — для определения распространенности процесса. Во время первичной диагностики изучают жалобы, анамнез, выполняют рентгенологическое исследование и эзофагоскопию.

Контрастное рентгенологическое исследование применяют на начальных этапах обследования, перед эндоскопией для уточнения характера патологии, локализации и распространенности процесса. Рентгенологическое исследование позволяет получить информацию о локализации и размерах опухоли, о функциональном состоянии органа в целом (наличие спазма стенок пищевода, ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др), выявить дивертикулы пищевода перед эндоскопическим исследованием.

Эзофагоскопия с биопсией — основной метод диагностики РП, но проводят ее после предыдущего рентгеноконтрастного исследования. При подозрении на злокачественный процесс всегда обязательно выполняют щипковую или щеточную биопсию. Для повышения эффективности исследования, особенно на ранней стадии, применяют хромоэндоскопию с окрашиванием слизистой оболочки пищевода абсорбционными красителями: раствором Люголя или метиленовым синим.

Во время уточняющей диагностики используют комплекс различных исследований, включающий как неинвазивные (УЗИ, КТ, ПЭТ, остеосцинтиграфия), так и инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия).

Современные методы УЗИ (эндосонография) самые эффективные для уточнения глубины инвазии опухоли (особенно при Т1—Т2) и степени вовлечения в процесс лимфатических узлов средостения. С их помощью возможна тонкоигольная пункционная биопсия медиастинальных лимфатических узлов. ЭндоУЗД дает возможность обнаружить почти невидимую опухоль, которая локализуется только в слизистой оболочке пищевода, а у пациентов с потенциально резектабельными опухолями дает возможность выбрать наиболее рациональный подход к оперативному лечению.

КТ — традиционный метод обследования при раке пищевода. КТ с высокой степенью вероятности позволяет обнаружить распространение опухоли на структуры средостения, изменения в медиастинальных лимфатических узлах и органах грудной клетки и брюшной полости (выявление отдаленных метастазов).

ПЭТ и МРТ являются достаточно эффективными в отношении диагностики рака пищевода, однако применяют их реже, в основном для определения стадии распространенных форм заболевания.

Инвазивные методы (торакоскопию, лапароскопию) используют для уточнения распространенности опухолевого процесса в грудной и брюшной полости. Во время видеоторакоскопии становится возможной визуализация и прицельная биопсия поражений медиастинальной плевры, перикарда, лимфатических узлов средостения и корня легких и тому подобное. Для этого же по показаниям выполняют лапароскопию.

Алгоритм диагностики рака пищевода

Первичная диагностика:

  • жалобы (дисфагия, боль, саливация), анамнез;
  • контрастная рентгенография пищевода (характер, локализация и длина процесса);
  • фиброэзофагоскопия (хромоэзофагоскопия), биопсия (морфологическая верификация).

Уточняющая диагностика:

  • ЭндоУЗД, КТ средостения (уточнения глубины инвазии и местной распространенности процесса);
  • КТ брюшной полости, лапароскопия (выявление отдаленных метастазов).

Ранняя диагностика РП основывается на своевременном применении рентгеноконтрастного исследования, в дальнейшем — обязательной эзофагоскопии (хромоэзофагоскопии) с биопсией в случае любых, даже минимальных проявлений, позволяющие заподозрить заболевание. У пациентов групп риска с предопухолевой патологией и хроническими заболеваниями пищевода эндоскопическое исследование проводят регулярно — ежегодно или несколько раз в год. Методов скрининга РП не разработано.

Дифференциальная диагностика рака пищевода

Дифференцировать РП на ранней стадии необходимо от патологических процессов, сопровождающихся сходной клинической картиной: неспецифических воспалительных процессов (катаральный, язвенный и рубцово-язвенный эзофагит), рубцовых сужений пищевода, спазма пищевода, доброкачественных опухолей (полипы, аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы, лейомиомы), язвенных процессов пищевода (пептическая язва, туберкулез, сифилис, актиномикоз), дивертикулов, ретенционных кист, пристеночно расположенных инородных предметов пищевода и тому подобное. Среди патологических процессов заднего средостения, которые вызывают сужение просвета пищевода и симулируют рак, необходимо отметить следующие: аневризма аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных лимфатических узлов при туберкулезе и лимфогранулематозе, аномалии отхождения сосудов (двойная дуга аорты и т.п). Для дифференциальной диагностики применяют все вышеприведенные диагностические методы, из которых основной и завершающий — морфологическое подтверждение диагноза.

Лечение рака пищевода

Лечение РП остается одной из самых сложных и актуальных проблем современной онкологии. На современном этапе рассчитывать на достаточно высокие показатели выживаемости больных с этой патологией можно лишь на основе применения комбинированной терапии. История лечения РП началась в конце XIXв. Задний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода разработал И.И. Насилов (1888). Первую подобную операцию выполнил А.А. Бобров (1889). В 1913 г. Денк предложил шейно-брюшной способ удаления грудного отдела пищевода (метод туннелирования). Первую успешную операцию по этой методике выполнено через
20 лет Grey Turner, в дальнейшем эту методику развивал А.Г. Савиных (1944). Левосторонний трансторакальный доступ к грудному отделу пищевода разработал в 1900-1902 гг. В.Д. Добромыслов. В 1913 г. эту методику на практике использовал Thorek. Одномоментную левостороннюю трансторакальну резекцию пищевода с пластикой желудком впервые исполнил Garlock в 1943 г., а в 1946 г. Lewis разработал методику одномоментной операции с применением лапаротомии и последующей правосторонней торакотомии, что до сих пор в различных модификациях является основным методом хирургического лечения рака грудного отдела пищевода. В 1950 г. Harrison и Pieket предложили удалять высокорозмещенные опухоли пищевода из трех доступов: лапаротомного, торакотомного и шейного. В 1984 г. отечественные хирурги (Г.В. Бондарь, О.Ю. Попович) разработали и успешно реализовали методику одномоментной синхронной операции при РП, когда две бригады хирургов работают одновременно в брюшной и грудной полостях. Большой опыт – более 1200 операций – комбинированной терапии РП с оригинальным циркулярным механическим анастомозом накоплено в Киевском НИИ онкологии (В. Л. Ганул, С. I. Киркилевский).

Хирургическое лечение рака пищевода

Основной метод лечения РП — хирургический, однако из-за крайне низкого раннего обнаружения заболевания лишь у 10-16 % больных возможно хирургическое и комбинированное лечение. Применяют два вида хирургических вмешательств: радикальные операции и паллиативные (симптоматические). Цель радикальной операции — полное удаление основной опухоли и регионарных метастазов.

Паллиативные операции направлены на восстановление проходимости пищевода, предотвращения осложнений опухолевого процесса и временное улучшение качества жизни больных. Сейчас при РС предпочтение отдают одномоментным хирургическим вмешательствам с двухзональной (торакоабдоминальной) или трехзональной (торакоабдоминальной и шейно-надключичной) лимфодиссекцией. Объем радикального хирургического вмешательства определяют по локализации и распространенности опухолевого процесса.

При опухолях средне- и нижнегрудных отделов пищевода в основном применяют операцию Льюиса, включающую лапаротомию, ревизию брюшной полости для выявления лимфогенных или гематогенных метастазов, мобилизацию желудка с лимфодиссекцией, формирование желудочного трансплантата, диафрагмотомию, пилоротомию. Затем выполняют правостороннюю торакотомию в пятом-шестом межреберье, широкую медиастинотомию, мобилизацию и резекцию пищевода на 5 см выше видимого края опухоли, медиастинальную лимфодиссекцию, проведение желудочного трансплантата в плевральную полость, формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Пластику пищевода выполняют желудочным трансплантатом, расположенным в заднем средостении. При невозможности использовать желудок для пластики можно использовать тонкую или толстую кишку.

При раке верхнегрудного отдела пищевода необходимо полное одномоментное удаление (экстирпация) пищевода торакоабдоминально-цервикальным доступом по вышеописанной методике с пластикой пищевода желудком или толстой кишкой и анастомозом на шее слева.

При раке нижнегрудного отдела пищевода стандартной считают одномоментную резекцию нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с малым чепцем с левосторонним торакоабдоминальным доступом с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза (операция Гарлока). Что касается многоэтапных операций и других видов пластики пищевода (тонкокишечная, толстокишечная, подкожная), то их на сегодня применяют редко и только по необходимости.

Показатели выживаемости при РП напрямую зависят от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов: при N0 5-летняя выживаемость составляет 54,3 %, при N1 — 12,9 %. Поэтому в хирургических вмешательствах на пищеводе особую роль играет лимфодиссекция. Принято считать, что если количество метастазов в регионарных лимфатических узлах превышает «критическое число» 7, то прогноз следует считать неблагоприятным.

Радикальные по объему операции считают паллиативными в таких случаях:

  • оставлен неизъятый фрагмент опухоли или есть удаленные метастазы;
  • есть признаки опухолевого роста по краю резекции пищевода;
  • обнаружены метастазы в лимфатических коллекторах выше и ниже диафрагмы или в более чем 8 лимфатических узлах;
  • опухоль выходит за пределы стенки пищевода или прорастает капсулу лимфатического узла;
  • обнаружены опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах;
  • при наличии опухолевой инвазии лимфатических и кровеносных сосудов.

Симптоматические операции при РП показаны в случае развития таких тяжелых осложнений, как дисфагия и пищеводно-бронхиальные свищи. В подобных ситуациях в основном формируют гастро- или энтеростому, причем энтеростому (по Майдлю) считают более целесообразной, поскольку уход за ней значительно проще. В ряде случаев устранить дисфагию на довольно длительное время можно с помощью внутрипищеводного стента, что позволяет обеспечить больному адекватное питание и создать условия для проведения паллиативной химиолучевой терапии.

В ведущих клиниках прибегают к попыткам оперировать больных с пищеводно-бронхиальными свищами, иногда удается выполнить комбинированные резекции пищевода и легких. Поскольку подобные довольно сложные и рискованные операции не продлевают жизнь больных, показания к применению их должны быть коллегиально обсуждены и обоснованы.

Показатель смертности после хирургического лечения РП зависит от типа выполненной операции. В случае резекции или экстирпации пищевода он колеблется в пределах от 3 до 15 %, при одномоментных операциях — от 5 до 7 %. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения не превышает 20-35 % и напрямую зависит от стадии заболевания.

Комбинированная терапия при раке пищевода

Сейчас рассчитывать на дальнейшее улучшение последствий лечения РП можно лишь на основании применения комбинированной терапии.

Лучевая терапия

Лучевую терапию, что входит в комбинированное лечения при операбельном РП, применяют в виде предоперационных (неоадъювантная) или послеоперационных (адъювантная) курсов химиолучевой терапии. Как основной метод лечения лучевую терапию применяют при неоперабельных опухолях в комплексе с полихимиотерапией. Современную лучевую терапию при РП проводят с помощью терапевтических аппаратов с источником Со60, линейных и циклических ускорителей, генерирующих высокоэнергетическое тормозное и электронное излучение (от 2 до 42 МэВ). Анализ отдаленных результатов свидетельствует, что комбинированное хирургическое лечение с предоперационной химиолучевой терапией приводит к повышению резектабельности и улучшения отдаленной выживаемости больных во все сроки наблюдения и не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и летальности.

Химиотерапия

Лечение РП фармакологическими препаратами — вспомогательный метод терапии, хотя в случае монотерапии 5-фторурацилом, цисплатином и паклитакселом частота лечебного эффекта (полный и частичный регресс опухоли) достигает 20-30 %, что свидетельствует о определенной чувствительности РП к химиопрепаратам. В случае использования указанных препаратов в схемах (цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + паклитаксел, цисплатин + иринотекан) можно достигнуть лечебного эффекта у 44-55 % больных независимо от гистологической формы опухоли (аденокарцинома или плоскоклеточный рак). Лечение цитостатиками применяют для повышения эффективности лучевой терапии (радиосенсибилизация), с неоадъювантной целью (в случае операбельного рака перед хирургическим лечением), с адъювантной целью (после радикального хирургического вмешательства в случае местно-распространенного рака) , как паллиативный метод при местно-распространенных и метастатических формах.

Большинство ученых считают, что предоперационная химиолучевая терапия позволяет повысить резектабельность, ликвидировать дисфагию и улучшить качество жизни больных, снизить в 2-3 раза лучевую нагрузку, что нужно для достижения регрессии опухоли.

Химиолучевую терапию можно считать альтернативным методом терапии РП в группе больных пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией. Поэтому сегодня в некоторых странах предоперационную химиолучевую терапию в комбинированном лечении РП считают стандартным методом лечения, несмотря на то что она дает эффект не более чем у 50 % больных.

Паллиативная терапия

Большинство больных с РП (70-85 %) до начала лечения являются неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса, угрожающие сопутствующие заболевания или ослабленное состояние, обусловлен стенозом пищевода. Поэтому паллиативную терапию применяют в лечении стенозирующего РП. Главная задача паллиативного лечения — улучшить качество жизни больных и по возможности продлить его за счет восстановления естественного питания. Самым простым и эффективным является метод эндопротезирования пищевода. Сейчас применяют гибкие стенты, стенты различных конструкций. Вводят их эндоскопически после предварительной реканализации опухоли, когда возможности других методов паллиативной терапии исчерпаны. Благодаря этой методике также довольно успешно лечат пищеводно-трахеальные и бронхиальные свищи.

Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным. Расхождение показателей 5-летней выживаемости колеблется в пределах от 4 до 14%. В случае хирургического лечения 5-летняя выживаемость составляет 25-35 %; после радикальных операций этот показатель приобретает значение 48,8 %, после паллиативных — лишь 4,9 %. После только хирургического лечения наличие регионарных лимфогенных метастазов снижает показатель 5-летней выживаемости до единичных случаев.

В случае нелеченного РП прогноз всегда неблагоприятный. Больные с нерезектабельной опухолью обычно умирают в течение года. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 мес. от момента появления признаков болезни.

Ранняя диагностика плоскоклеточного РП основывается прежде всего на динамическом наблюдении больных из групп повышенного риска:

  • мужчины-курильщики, употребляющие алкоголь и болеющие хроническими недугами пищевода;
  • лица, болеющие хроническими и предраковыми заболеваниями пищевода;
  • лица с послеожеговыми рубцовыми стенозами пищевода;
  • лица, работающие с профессиональными вредностями.

Наблюдения этих больных предполагает обязательное ежегодное эндоскопическое исследование, а при наличии признаков дисплазии исследования проводят 2-4 раза в год. Кроме этого, одним из важных принципов диагностики должна быть онконастороженность медицинских работников, направлена на обязательное выполнение эндоскопического исследования в случае подозрения на РП или в тех случаях, когда клиническая картина не исключает даже минимальной возможности этого заболевания.

Профилактика рака пищевода

Профилактика РП заключается в устранении влияния внешних канцерогенных факторов, роль которых в возникновении заболевания доказана, своевременной диагностике и лечении предраковых заболеваний; борьба с курением и употреблением спиртных (особо крепких) напитков; ограничение потребления горячей, раздражающей, травматической для слизистой оболочки пищевода пищи; диспансеризация, регулярные эндоскопические обследования и своевременное лечение больных с хроническими и предраковыми заболеваниями пищевода (рубцовый стеноз, дивертикулез, пищевод Баррета, рефлюкс-эзофагит, хронический эзофагит, ахалазия кардии, лейкоплакия пищевода, доброкачественные опухоли пищевода).

Литература:

  • Бондарь Г. В. лекции по клинической онкологии. — Т.1. Опухоли пищеварительного тракта. — Донецк: Донеччина.
  • Энциклопедия клинической онкологии / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др.; Под общ. ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского. — М.: РЛС.
  • Онкология: учебник / Г. В. Бондарь, Ю. В. Думанский, О. Ю. Попович и др.; за ред. Г.В. Бондаря, Ю.В. Думанского, О. Ю. Поповича. — К.: ВСВ Медицина.
  • Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2 т. / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина.
  • Химиотерапия злокачественных новообразований / Под ред. Э. Чу и В.Т. де Вита: Пер. с англ. — М.: Практика.
  • Атлас онкологических операций / Под ред. чл.-корр. АМН СССР Б.Е. Петерсона, проф. В.И. Чиссова, проф. А.И. Пачеса. — М.: Медицина.

Share This Post

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Перейти к верхней панели
Мы используем cookie-файлы для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать этот сайт, вы соглашаетесь с использованием cookie-файлов.
Принять
Политика конфиденциальности